微讲座第56期
胡松
医院
老年医学科学科秘书
毕业于首都医科大学，目前从事老年人多种慢性疾病的综合评估和诊治，并在营养不良及心脑领域的老年共病评估有更深的研究。
学术兼职：
中华医学会山东省老年医学分会青年委员会
副主任委员
中华医学会山东省老年医学分会
营养学组秘书
中国老年学会老年医学分会
青年委员
中国老年医学学会基础与转化医学分会
委员
青岛市医学会老年医学专科分会秘书
青岛市中西医结合学会老年医学分会
副主任委员
山东省营养学会临床营养分会委员
主持厅市级课题1项，作为主要参与人参研国家自然科学基金重大项目1项，面上及青年项目5项；发表SCI及核心期刊论文20余篇，参编国家级专著5部。
现在我国已经步入了老龄化社会环境，老年人口不断增加，老年人的生活护理面临着极大的压力，对于那些卧床不起的老年人更是灾难。
据全国老龄办年1月发布的数据称，我国失能老人已超过万，明年将突破万，80岁以上的高龄老人也有几千万人。
这些老人大部分患有疾病，生活上需要人照料，更需要有专业知识的护理人员对其进行疾病护理和康复训练。
讲座内容
?卧床的定义
?卧床的原因
?长期卧床的不良反应
?卧床的主要并发症
?卧床老年人的照护要点
◆◆卧床的定义◆◆老人因为患病而导致日常生活能力的降低，日常生活中，部分或者全部需要他人帮助的一种临床现象。
包括长时间的卧床。坐在椅子上或者只能在室内活动而不能单独外出，这些我们都称为卧床老人。
◆◆卧床的原因◆◆随着老龄化社会的发展，卧床的老人越来越多见，造成卧床的原因都有哪些呢？
由于某些疾病所造成的卧床最为多见（比如：脑血栓、帕金森、痴呆、心衰、糖尿病、骨折，甚至其他的一些残疾）。
膝关节有重度的风湿、类风湿疾病等造成的老年人卧床。
医疗上以输液、吸氧和监护为主的一些治疗，甚至有的老人身上可能插着各种管道，限制着老年人的活动。
其他影响因素，包括老年人跌倒、社会经济、历史、文化等。
◆◆长期卧床的不良效应◆◆1肌肉骨骼系统首先是肌肉骨骼系统，也就是老年人的运动系统，长期制动，最明显的改变还是发生在肌肉上，比如说关节的挛缩，肌肉的萎缩，骨质疏松等等。
关节的挛缩，时间一长会造成关节的蜕变，活动不良；甚至完全丧失活动能力。肌肉的萎缩，由于老年人的营养状况问题，即使本身不卧床，老年人随着老化，也会造成肌肉容积的减少。更不用说活动的减少，更会造成肌肉的萎缩。
另外，骨质疏松也是卧床老人所不可回避的一个严重的临床问题。
2皮肤及皮下组织很多的卧床老人都有这方面的一些体会，长期的制动，对老年人的皮肤和皮肤的一些附件会产生严重的一个压力性的影响，比如说萎缩，压疮等等。皮肤和皮肤组织会造成坚固性的下降，加上食欲不佳，营养不良等这些更会造成皮肤的老化和损害。
3呼吸系统长期卧床的老人本身肌肉就会萎缩，会造成卧床老人呼吸能力的下降，卧床老人的肺活量和功能性残留量都会增加，这个时候呼吸运动其实是一个减弱的。呼吸道内如果出现一些分泌物，比如说痰不容易排出来，沉积在支气管和肺部，会造成呼吸道的感染；甚至会造成某部分肺组织的不张。
什么是肺不张？肺不张就是说这部分肺不活动，肺是具有弹性的，像气球一样。当气球瘪了，我们就说肺不张。
4心血管系统长期卧床的结果使心功能异常，引起一系列心血管系统的不良生理效应。比如：
●体位性低血压：老人长期躺着，由躺着变成坐位，或者起立的时候，动脉收缩压下降20mmHg以上，会引起明显的头晕、心悸、恶心、呕吐等，甚至有的老人会摔倒。
●心功能下降：长期卧床会造成心脏的输出量下降，心功能和储备能力的下降，这时候的病人会导致一个心衰的表现。
●血浆容量的减少：血液粘稠度增加会形成血栓的风险就会很高。
●静脉血栓的形成：长期卧床造成血浆容量的减少，血液粘稠度的增加，血栓的形成几率也就明显增加。包括老人本身血管内皮的损伤，卧床之后，血流的缓慢等，都会造成静脉血栓风险明显的增加。
5消化系统有句老话说“饭后百步走，活到九十九”。长期的制动会造成肠胃活动的降低。消化腺分泌也会减少，如消化液，消化酶等等，这个时候，老年人患者消化吸收的功能明显感觉减退，食欲减退，而且厌食，时间一长就会出现营养不良的情况。
6泌尿系统长期卧床会对泌尿系统造成明显的影响，比如说尿钙过多，尿潴留，尿路感染。反复发作的尿路感染和结石，会影响肾功能，甚至有的患者会因为这个原因，最后导致肾功能衰竭。
7神经系统长期卧床对神经系统也有影响，比如说患者的定向力、注意力、记忆力、情绪等都会发生改变。
◆◆长期卧床病人的主要并发症◆◆老人卧床之后会带来一些什么样的问题？会引起什么样的并发症呢？
●坠积性肺炎
●下肢深静脉血栓
●压疮
●消化功能减退、便秘
●泌尿系感染、结石
●其他的一些并发症
◆◆坠积性肺炎的预防和护理◆◆长期卧床会导致老人吞咽功能的问题，有时候喝水，或者是吃饭的过程中会出现吞咽的困难，甚至是喝水，吃饭时候的一些呛咳等等。这个时候，就会有一些食物的残渣或者口腔的一些分泌物，甚至是反上来的胃酸液就会通过气管坠入到肺组织中去。
这种病理性过程，就称作坠积性肺炎，坠积性肺炎和肺炎差不多，都是肺部有炎症，坠积性肺炎的老人会有发烧、有痰等表现，然后由于长期的卧床，处理起来可能比普通肺炎的老人要麻烦很多。
1鼓励病人有效的咳嗽及咳痰咳嗽其实是病人本身一种非常有意义的一种防御性的一种动作，气管和肺中有异常的东西，我们才会咳嗽。所以说我们应该鼓励老人去做咳嗽，比如说，深吸气、屏气、张开嘴做短暂有力的咳嗽，然后把这个呼吸道深部的痰用劲儿的咳出来，咳出来之后再进行一个放松休息。
20翻身拍背长期卧床的老人可能身体非常弱，他没有劲咳嗽，这个时候我们应该去帮他翻身，拍背等，可以让老人侧卧过来或者坐起来都可以，右手掌弯曲成15度角，由外向内，由下向上轻轻的拍打背部或者胸前，不要用掌心掌背用力的摔打，我们的力量应该要均匀，每次三到五分钟轻轻的拍打患者。
31湿化气道可以用一些雾化医疗器械。痰液粘稠不易咳出的一些患者做一些雾化，用雾的办法把药物输送到气管和肺泡中，达到抗感染解除气管痉挛，解除患者的喘息等等，稀释痰液扩张支气管的目的。
雾化完了以后，建议还是要继续帮老人拍拍背，然后协助他们把痰咳出来。
42吸痰如果患者咳不出痰来，雾化效果也不是太好，这时候我们就要想办法帮老人把痰吸出来。但是切记，医院还是在家里吸痰，不要连续超过两次以上。
◆◆下肢深静脉血栓◆◆卧床的老人长期限制活动的肢体就是下肢。它会造成老年患者血流的缓慢，血管的硬化和狭窄，容易产生血栓，像血管粘稠度过高，血管内壁的破坏，血流的变慢，血液高凝等。
如果下肢血栓产生了，它要是原地不动。就附在静脉上，那也没有什么大问题，如果血栓产生的时候是不稳定的。它可能会脱落，沿着血管、血液的流向走动，比如说下肢产生血栓，它会沿着血流回到心脏，从右心回到肺脏，它会堵在肺动脉上，最严重的情况是产生肺栓塞。这个是致命的，所以说这个是一个非常严重的一个并发症。非常恐怖，几乎没有抢救的时间。
肺栓塞是一个非常严重的并发症，死亡率非常高，如果抢救不及时，我们就要应该做到预防。病人可以自主的运动，早期的活动。哪怕被动运动进行一些按摩，也可以从药物方面进行一个预防，还可以穿弹力袜，弹力袜也是在临床用的比较多的一种。这种医疗装置效果还是不错的，家有老人的可以试一试。
●制动休息，发生血栓的头一到两周之内。血栓最不稳定，栓子极其容易脱落，脱落之后就直接到肺里去了，那是非常恐怖的。所以要绝对卧床休息，
●大便要保持通畅。如果大便不通畅，便秘。那么患者本身就会容易用力，用力之后就更容易造成栓子的脱落，
●鼓励患者在床上进行一些被动性的一个活动，体位的更换，清洁等等，甚至说如果患者本身就卧床。然后因为血栓了，那么卧床休息的时间更长了。这个时候别再因为卧床休息防治血栓加重，反而产生了褥疮，那就更得不偿失。
12饮食护理首先得了深静脉血栓的病人，血液粘稠度肯定是增高的，这时在饮食上要控制一下。比如说进行高维生素、高蛋白、高热量、低脂的饮食。且饮食要清淡，易消化等。还要忌食一些辛辣肥腻的食物来降低这个血粘度。
其次对患者的体位要进行一个必要的干预。抬高患肢三十度。高于心脏水平，二十到三十公分以利于静脉的回流，减轻水肿，缓解疼痛。
另外注意对产生血栓的这一侧肢体的一个保护，避免相碰撞，挤压，热敷，皮肤损伤等，同时我们要密切的监测产生血栓肢体的周径、温度、颜色等等的变化。
22患肢的观察得了血栓的这一侧患肢周径的增加，颜色的加深，表明静脉回流继续受阻，说明病情是加重的。另外，如果出现了表面皮肤的升高，体温的升高，那说明局部出现炎症，出现了感染，医院去就医，或者请社区医生上门，或者打去医院看一看等。
32压疮第三个严重的并发症，就是我们最常见的压疮。压疮的定义就是身体局部组织长期受压，血循环障碍，持续性的缺血、缺氧、营养不良而导致的一个皮肤软组织的溃烂和坏死。
上述图片：第一张是发生在肘部的。第二张是发生在踝部的，第三张是发生在尾骨部位的，这种创面是很难痊愈的。
压疮形成的原因：
?力学的因素：身体的某些部位在承受了更多的压力，摩擦力和剪切力
?某些部位受潮湿，排泄物的刺激等
?整个全身的营养状况的变差，局部血液循环的变差都会导致压疮的产生和加剧
压疮形成的过程：
?组织发生溃烂坏死
?持续缺血缺氧、组织营养不良
?血液循环障碍
?局部组织长期受压
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护，没有肌肉包裹，或者肌层比较薄的骨隆突出。比如像肘关节，屁股尖儿，踝部，足跟等等。
另外，也和患者的体位有关。比如有些卧床老人喜欢朝一个方向老是这么卧着，时间长了自然而然也就容易产生压疮。
压疮的预防措施：
?避免局部组织长期受压，假如说老人确实在床上的时间很长，由于疾病等各种原因。我们要经常给他变换体位。避免局部组织长期受压。
?局部的刺激，比如潮湿，排泄物等要保持皮肤的干燥。促进局部的血液循环。
?老人的营养要积极的改善，还要积极的治疗可能存在的原发病。比如老人因为肺炎导致营养下降，导致长期卧床和产生压疮，我们要积极的治疗肺炎。才能够最终改善老人的压疮。
?要对老人、对家属、对照料者进行一个健康的教育。
压疮的预防要求护理人员做到：
?勤观察
?勤翻身
?勤擦洗
?勤按摩
?勤整理
?勤更换
◆◆消化功能、便秘的预防和护理◆◆1合理饮食消化功能包括两部分：
第一是胃肠道的蠕动。这个蠕动我们称为机械性的蠕动，它要把这个食物给研磨碎了。
第二是消化腺的分泌。蠕动减退、消化腺分泌减退都会造成消化不良，甚至消化功能严重的衰退。甚至导致便秘等等。
卧床老人的饮食指导要因人而异，因病制宜，经常指导病人做好饮食调整，嘱其进食高蛋白、高热量、高纤维素、多维生素的易消化饮食，多食蔬菜水果，增加肠蠕动。
22腹部的按摩可以给老人进行一个局部的腹部按摩。让老人的腹壁放松，然后沿着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的方向反复的退转按摩，使腹部下降一厘米，幅度有大有小。直至产生肠蠕动，一到两次每天。这样可以多做一些，也会促进老人消化功能的增强。
合理使用缓泻剂如果老人的便秘确实挺厉害，在饮食和按摩上都不太有效，这个时候我们可以适当的使用一些缓泻剂。比如说番泻叶，果导片，甚至油类的一些东西都可以。剂量上要注意疗程，还要注意药物本身不要对老人的身体造成过大的损害。
◆◆泌尿系感染的预防及护理◆◆患者长期卧床之后排尿就不方便。不方便的话喝水就会减少，这个时候尿液会从泌尿系统，膀胱进行潴留，潴留本身就容易产生尿结石，也会造成局部的感染，加上卧床老人身体的清洁往往维持的不是特别好，特别是像会阴部这些地方，我们应该鼓励患者饮水。鼓励患者排尿。想办法协助卧床老人习惯在床上的排尿。
泌尿系统感染不光是尿路感染，会阴部周围也会出现感染。所以老人的穿着方面也要注意，假如老人确实出现了反复的一个感染，排尿都困难，这样我们还要对他们进行导尿。
而且老人导尿插了尿管之后，还需要保证局部插尿管的地方要清洁。防止产生更严重的感染，甚至结石。
对更换插尿管的管理是一个比较专业的东西，晓健康近期会重点推出有关卧床老人上门更换尿管的一个专业化服务和管理。
◆◆其他并发症的预防和护理◆◆1口腔疾病长期卧床的病人本身口腔不是特别的干净，我们要定期的帮他们进行口腔的一个清洁护理，可以保证患者口腔的湿润，预防口腔的溃疡，感染等。
2肌肉萎缩、关节挛缩关节是参与肢体运动一个很重要的部位。关节长期不运动，关节的软组织韧带等就会出现挛缩。关节不能运动了，卧床老人的运动功能也自然而然的逐渐丧失了。
遇到这种问题，唯一的办法就是运动。不能主动运动的我们就想办法被动运动，我们要针对各个关节。进行一个前后左右各个方向的一个活动。
可以先活动大关节，然后到小关节。从运动幅度方面，屈、伸、甚至旋转等可以从小到大逐步地来。但注意速度要慢一些，手法要轻柔一些。循序渐进的同时也要配合着对关节周围、对肌肉进行按摩。
口腔护理：
很多卧床老人，本身会有多种疾病，会吃很多的药，会有一些严重的营养不良，甚至有很多老人会带着鼻胃管，鼻肠管，这个时候我们就要对老人进行一个及时的口腔护理。一天做一到两次都不为过。
口腔护理的目的：
老年人的口腔健康护理是为了保持清洁，预防感染，去除口臭等等。使患者也能够舒适一些，促进他们的食欲。另外在做口腔护理的过程中，我们也会观察到很多病情变化的信息。
皮肤评估：
除了口腔，我们要重点对老年人的皮肤进行评估和观察。刚才也看到了那些触目惊心的压疮图片，一旦产生了压疮，可以说几乎就不可能好了，尤其长期卧床营养不良的病人。所以我们要从皮肤的颜色、温度、柔软度、厚度、弹性、完整性、感觉和清洁度方面进行密切的监测测。
◆◆卧床病人床上擦浴◆◆另外在照顾卧床老人的时候所不可回避的一个举动就是对老人进行在床上的擦澡：
?去除皮肤的污垢，保证它的清洁。
?刺激血液循环,增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮的发生。
?对老人的肢体活动有所帮助，防止关节的僵硬，肌肉的萎缩等。
会阴部护理：
说到皮肤的护理，包括擦洗，有一个不可回避的部位就是卧床老人的会阴部，这其实是整个老人全身部位中最为娇嫩、最为柔弱的地方。尤其是在某些疾病，如生殖系统和尿道炎症，大小便失禁、皮肤受刺激破损或者尿液过于稠厚、分泌物过多、有尿管或者是会阴部的手术之后，这个时候我们就要对会阴部进行擦洗，进行护理，甚至进行更为专业化的护理。
会阴护理，是一个专业性很强的东西。比如说我们要首先清洁尿道口周围，最后擦洗肛门，因为肛门是一个比较脏的地方，因为肛门上面是肠道，肠道里面就是大血库。擦拭此处需要更换棉球；避免交叉感染。我们的目的是去除异味儿，预防和减少感染，防止皮肤的破损，促进伤口的愈合，以及增加舒适度。能够让患者自己觉得非常舒服，这也就达到了我们对患者进行照顾的一个目的。
除了皮肤的护理、老人皮肤的擦浴，会阴部的护理。还有不可避免的一个问题，就是很多老人要在床上进行大小便。这个便盆的使用办法也简单地提一下。
使用便盆之前将垫单放到患者的屁股下面。排便完毕之后让患者双腿用力，自己帮一下自己把臀部抬起来。一手扶着患者的腰和骶尾，另一个手去除便盆再进行清洗。其实这个说起来挺简单，但是真正你面对一个卧床老人的时候可能也挺麻烦。
老人有时候卧床不能自已翻身。我们就要帮助他。但是不可拖拉，防止皮肤的损伤，另外要保证老人的舒适体位，两个人一起翻的时候。要保证动作的协调和稳定性。
如果老人身上带着胃管、尿管或者引流管等。这时候的翻身要更仔细。
另外，有些老人，比如说颅脑病变的老人，我们更要注意。要保证他的健侧卧位或仰卧位头部不能剧烈地翻动。以防引起脑疝迫脑干，导致猝死。
◆◆长期卧床老人的心理护理◆◆
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