张耀光，医院泌尿外科副主任、主任医师、中国协和医科大学博士生导师、北京大学医学部副教授。
兼任中华医学会泌尿外科分会（CUA）青年委员会副主任委员、CUA尿控学组秘书、CUA女性泌尿外科学组委员、中国医师学会神经调控委员会委员、北京市尿控学组副组长；《中华泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《泌尿外科杂志（电子版）》编委（或通讯编委）等职务。
本文刊登在《现代泌尿外科杂志》年第6期专家论坛栏目,欢迎联系编辑部获得当期杂志及张耀光医生精彩手术光盘。
尿失禁是泌尿外科常见病，严重影响患者生活质量，按病理原因可分为真性尿失禁、假性尿失禁、急迫性尿失禁和压力性尿失禁。其中真性尿失禁是由于支配膀胱括约肌的神经损伤或者是括约肌本身丧失控制能力，多见于先天性尿路畸形，神经源性膀胱，手术损伤，截瘫的患者，传统手术治疗效果不满意，大多数患者需要终身携带尿袋[1]。人工尿道括约肌（artificialurinarysphincter，AUS）植入术已成为治疗各种中重度尿失禁及各种括约肌功能受损所导致真性尿失禁的金标准[2-3]，其在国外已被广泛应用并作为此类患者的首选治疗方法，且有文献报道其长期临床效果较为满意[4]。
1AUS植入术的适应证
AUS植入术适用于尿道固有括约肌受损或张力减退所致的尿失禁，即括约肌源性尿失禁，如前列腺术后尿失禁、压力性尿失禁其他手术失败者、神经源性括约肌功能缺失性尿失禁、创伤或手术创伤后尿失禁及先天性尿路畸形所致尿失禁等[2,5]。但这并不意味着所有真性尿失禁患者都适合行AUS植入，目前我们认为接受AUS的前提条件是患者膀胱低张、稳定且无明显尿道狭窄[1,6-7]，故该术不可应用于伴有严重逼尿肌反射亢进者、合并原发性膀胱挛缩者、严重膀胱输尿管返流者和存在尿道梗阻之患者[8]。在年之前接受AUS植入术者大多为神经源性疾病患者，约占17%~50%[9]；后有文献统计分析了从年至年接受AUS植入术的患者，发现多为前列腺术后所致尿失禁，约占39%~69%[9-10]；而目前国内外适应证中最常见的仍为前列腺术后尿失禁，且早在10余年前欧美各国已将AUS植入术作为前列腺术后永久性尿失禁的首选治疗方法[11-13]，故现有越来越多的文献达成共识，即若接受前列腺手术的患者之后出现压力性尿失禁并经保守治疗后疗效不满意，应在术后6~12月行AUS植入术[14]。
2AUS植入的术前准备
若确认尿失禁需要外科干预，尿流动力学检查与膀胱镜检等有创检查是很有必要的，因为可以确认膀胱尿道的解剖结构稳定，并且有可能发现一些潜在的异常状况，从而使手术获得较为满意效果及降低长期并发症发生率。本手术操作并不复杂，但对无菌条件要求较高，术后局部感染常为手术失败被迫取出该装置的原因。虽然如此，对于AUS植入术围手术期的抗生素使用尚无明确规范，外科医生只是在按照所其在医学中心习惯或专家意见来完成围手术期抗生素的选择及使用[15]。而且目前并没有文献证明长时间使用抗生素能够减少外科植入物的感染几率，故在围手术期及手术过程中严格遵循无菌原则、适时适量应用抗生素，减少耐药菌株形成仍是十分重要的原则。
3AUS植入术的手术过程
本中心采用经会阴单切口放置人工尿道括约肌，现将手术过程大致介绍如下：患者取截石位，一般在硬膜外麻醉下完成。在会阴处纵行切开皮肤、皮下组织及肉膜，分离球海绵体肌，显露尿道海绵体腹侧，自该层环形游离尿道，用测量带测量尿道海绵体周长。后经会阴处切口用手指沿腹股沟外环口向外上钝性分离腹横肌与腹内斜肌潜在间隙，将球囊（balloon）放置于腹横肌与腹内斜肌之间，并向内注射23mL生理盐水，同时选择合适尺寸的袖套（cuff）并围绕海绵体固定。分离阴囊皮肤与肉膜间隙，将控制泵（pump）放置于该间隙并固定，用特殊连接器连接各组件，检查人工尿道括约肌各组件内部的液体循环，以确保其完成并能正常工作（图1）。挤压控制泵（pump）数次，将袖套（cuff）内的液体挤压到球囊（balloon）内，按压控制泵（pump）上的失活阀，使人工尿道括约肌处于失活状态（详见手术视频）。需注意术后6周内不使用人工尿道括约肌，以利于切口在没有尿道外周压力的情况下愈合。
图1AUS各部件植入部位示意图
4临床效果
AUS植入术自首次应用以来，国内外已报道了较多长期随访结果，不过其中绝大多数为回顾性研究。且自从年引入窄背型袖套，成功改进AMS后，并发症尤其是尿道侵蚀和萎缩已明显减少。迄今为止最大的研究来自梅奥（Mayoclinic），他们报道了对名患者平均随访约6年的结果，90%的患者的人工尿道括约肌功能良好。在窄背型袖套出现之前再手术率为42%（21%为机械故障，17%为非机械原因），其后下降到17%（8%为机械故障，9%为非机械原因）[10]。最近VANDER等[15]发表的一篇综述指出：在随访时间为5~个月的时间内，大约有79%的患者达到了社交控尿（即每日所用尿垫为1块）的标准；有4%~86%的患者达到了完全控尿（每日所用尿垫为零）的标准；超过90%的患者对手术表示满意。同时还有文献指出大约80%接受AUS植入术的患者实现了社交控尿的标准，即每日所用尿垫小于等于1块[16]。可见AUS植入术的临床效果较为显著。虽然AUS植入后平均控尿率超过80%，但是文献报道几乎1/3的患者在接受AUS植入术后5年内因并发症需要行修复手术[17-18]，其中侵蚀和感染是最常见的翻修原因[2]。与此同时，FAWZYFARAG与其团队[19]对至年在其机构接受AUS植入术的患者进行随访，调查其手术效果及装置目前的状态，结果发现：既往有手术史及放疗史的患者装置翻修的几率更高。
5AUS植入术并发症
5.1尿失禁
AUS装置植入术后发生的尿失禁可以分为两种：持续性尿失禁及复发性尿失禁[21]。持续性尿失禁是指患者在激活装置后没有获得任何症状的改善，其可能是因为术者在手术中操作的错误或者在术前未行尿流动力学检查发现存在逼尿肌过度活动等其他病症；而复发性尿失禁是指在一开始达到控尿效果后又再次出现的尿失禁。一旦术后发生尿失禁的情况，需详细的追溯整个诊疗过程，完善辅助检查，明确导致尿失禁的原因后尽早给予相应处理。
5.2尿潴留
接受AUS植入术的少部分患者会出现尿潴留的情况，其中大多数为一过性的，少数与手术区域的无菌性炎症反应所致组织水肿有关，一般在几天内都会得到缓解。如果尿潴留的时间超过一周，其原因多是袖套尺寸不合适，此时需要通过修复手术调整袖套尺寸从而解决患者尿潴留的情况。同时，LINDER等[22]通过研究发现AUS植入术后发生尿潴留的几率为31%；虽然如此，其并不推荐在术后延长留置尿管的时间，因为这可能会导致尿道血流不畅进而进一步增加尿道侵蚀的可能性[2]。
5.3尿道萎缩
尿道萎缩是由于袖套对尿道的压迫，所导致的尿道平滑肌和海绵体组织萎缩，形成相对的尿道缩小，而引起尿失禁复发[2]，此种萎缩可以通过夜间失活袖套而减轻[10]。尽管窄背型袖套的使用使尿道所受压力分布更均匀，并减少了袖套打折的发生，在需重新校正人工尿道扩约肌的患者中，尿道萎缩依然占了非机械性因素的大半。放置尺寸较小的袖套，以及使用改良的双袖套也有助于减少尿道萎缩。如果一旦出现尿道萎缩，行修复手术是较为必要的，而具体应采取哪种修复手术则依据患者具体情况而言，包括减小袖套直径、将袖套移至近端或远端位置、串联袖套以及经白膜途径植入袖套等方式，目的是控制因此而出现的尿失禁症状。
5.4侵蚀和感染
侵蚀和感染是两个重要的并发症，两者通常是互相关联的，其常常导致整套装置的取出。将感染和侵蚀视为同一并发症时，文献报道其发生率为0~25%[23-24]。不论侵蚀和感染谁为因果，人工尿道括约肌都需要且常是整个被去除。而2/3的侵蚀发生于术后第1年，可通过使用尽可能低的水囊压力、在球部尿道的袖套下方包裹网膜等方式来减少侵蚀的发生[1]。需要注意的是，袖套内压力须适中，压力过高可导致尿道侵蚀，过低又难以纠正尿失禁，所以袖套的大小和张力是减少侵蚀发生的关键。
6AUS植入术前景展望
虽然AUS植入术后有一定比例的并发症和修复率，尽管完全控尿比例有限，但绝大多数患者可以获得参与社会活动的控尿疗效，已有文献报道修复手术后仍能达到初次植入后的控尿效果。除此之外，患者的满意程度独立于行修复手术的次数，有文献表明90%接受修复手术的患者在AUS装置恢复功能之后其满意程度并没有受到影响[15]。同时，随着我国患者对生活质量要求的提高，可以预见未来尿失禁患者会越来越有愿望寻求有效治疗，而作为治疗各种括约肌源性及各种难治性尿失禁的金标准，AUS植入术可能将逐步普及，来造福为数不少的尿失禁患者。
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