膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。手术是膀胱癌治疗的主要手段，然而临床治疗中仍有众多问题需要进一步的探讨。医院泌尿外科何志嵩教授，探讨膀胱尿路上皮癌的诊疗现状和未来发展趋势。
何志嵩教授中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员北京大学泌尿外科研医院泌尿外科
膀胱尿路上皮癌诊疗现状
何志嵩教授：根据《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》分类标准，膀胱癌主要包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7%；膀胱腺癌比例＜2%，通常所说的膀胱癌更多是指膀胱尿路上皮癌。膀胱癌是泌尿生殖系统三大恶性肿瘤之一，在中国男性中，其发病率名列前十，同时膀胱癌有缓慢上升的趋势[1]。由于晚期膀胱癌治疗手段有限，过往数十年间，膀胱癌长期生存率未有太大进步。在膀胱癌的诊疗上，首先需要将膀胱癌区分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌，根据两者的临床特点，其治疗原则完全不同。
非肌层浸润性膀胱癌的术后灌注治疗
何志嵩教授:非肌层浸润性膀胱癌是指肿瘤仅限于膀胱黏膜层的比较表浅的肿瘤，其治疗相对比较简单，但术后复发率高。具体到临床实践，对于非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）是标准治疗手段，已在临床形成共识，但如何预防术后复发，降低肿瘤的侵袭性，仍是当前临床的难点。目前指南共识推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。尽管在治疗上有很多相关的化疗药物，并且均在临床中应用，但这些药物只能延缓肿瘤的复发，不能阻止肿瘤的进展。另外在药物疗效方面，药物彼此之间没有很大的差别，当然也并没有太多直接头对头比较的临床研究数据。在临床具体用药选择上，一般是根据临床医生的用药经验，药物不良反应发生情况（表1[2]），或根据当地医保情况进行药物选择。过往较常应用的如丝裂霉素，目前已逐渐退出临床，目前更为常见的是表阿霉素类药物，如表柔比星等，应用也更多。
表１膀胱灌注各种药物和免疫制剂的分子量、不良反应、药物和溶剂剂量以及膀胱内保留时间
除了化疗药物，在灌注治疗上还有免疫治疗药物，当然这些药物并非是当前肿瘤治疗异常火热的免疫检查点抑制剂，两者完全不是一个概念。灌注治疗中用到的免疫药物，常用的是卡介苗，通过卡介苗结核菌刺激膀胱内非特异的免疫反应，从而抑制肿瘤。参考国外文献，卡介苗对于高危或原位癌，疗效更好。近年来卡介苗在国内得到越来越广泛的应用。
总之，非肌层浸润性膀胱癌的手术治疗不是问题，重点在于术后如何去预防肿瘤的复发。当前仍在继续探索中，包括新型的免疫检查点抑制剂与膀胱灌注化疗药物、卡介苗的联合，目前均在研究中，等待着结果。
肌层浸润性膀胱癌——尿路改道是临床难点
何志嵩教授：对于非肌层浸润性膀胱癌的术后灌注治疗，到底选择何种药物效果最好，其实存在较大争论，因为目前没有药物在临床证据上能够压倒一切。在治疗药物的选择上，需要根据肿瘤的情况，如肿瘤的个数、大小、是否为原位癌、是否是初发等，进一步评估复发风险，分为低危组、中危组和高危组。
对于低危病例，简单的膀胱灌注即可，过往我个人更偏好用丝裂霉素治疗，但目前丝裂霉素不太容易得到，因此目前更多会用蒽环类药物，如表柔比星等。与不行膀胱灌注化疗比较，患者复发比例可降低44%～48%，无复发生存率提高15%[3-4]。表柔比星膀胱局部刺激性小，严重不良反应少见[5]。
对于中高危的病例，可以灌注化疗，也可以选择灌注卡介苗，尤其是对于原位癌。在膀胱尿路上皮癌中，原位癌更具侵袭性，转移或复发风险高。因此对于原位癌，在治疗上会采取更为激进的措施，例如选择卡介苗进行灌注治疗，预防复发。但如果卡介苗灌注治疗失败，从标准治疗而言，即便患者仍属于非肌层浸润性膀胱癌，但还是建议这部分患者行根治性膀胱切除术，因为正如前面所言，膀胱灌注治疗可以延缓肿瘤的复发，但对于阻止肿瘤进展转移并无帮助。
肌层浸润性膀胱癌——根治性膀胱切除与保留膀胱的综合治疗
何志嵩教授：对于肌层浸润性膀胱癌，诊断并非难题，临床上所说的高级别浸润性膀胱癌、原位癌、肌层浸润性肿瘤均可归入到肌层浸润性膀胱癌。在治疗上，指南推荐的治疗方案为根治性膀胱切除、尿路改道。随着泌尿外科领域的发展，不断有新的技术出现，尿路改道的手术方法仍存在争论。但这些术式更多
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