本文来源：中华血液学杂志,,40(6):-.
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是许多恶性血液病的唯一根治手段。在缺乏HLA全相合同胞供者的情况下，目前主要的替代供者包括：非血缘骨髓库供者、亲缘单倍型供者以及非血缘脐血。随着移植预处理方案、植入机制以及植入前免疫反应（PIR）、移植物抗宿主病（GVHD）和感染等移植相关并发症的基础和临床研究的不断进展，脐血移植技术已非常成熟并被广泛应用于儿童及成人的恶性和非恶性血液病的治疗。根据世界骨髓捐献者协会（WMDA）的最新数据，目前全球已有超过例患者接受了同胞或非血缘脐血造血干细胞移植（UCBT）。笔者通过1例成人慢性髓性白血病急髓变患者的脐血干细胞移植治疗过程介绍单份脐血干细胞移植治疗成人恶性血液病的诊疗体会。
一、病例
患者，男，54岁，江苏籍。于年5月体检发现血小板及白细胞明显升高，确诊为"慢性髓性白血病（加速期），Sokal评分高危"。予口服伊马替尼3个月治疗，未能达到完全血液学反应，改为尼洛替尼治疗，服用10d后因出现骨髓抑制而停药3个月，予以输血、刺激造血等处理后好转。年12月再次开始口服伊马替尼，半个月后患者再次因骨髓抑制而停药，未再服用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。年5月骨穿检查示进展为急性髓系白血病（AML）。予以达沙替尼联合伊达比星+阿糖胞苷化疗1个疗程，骨髓未获得完全缓解。患者HLA-Ⅰ类和Ⅱ类抗体强阳性，无合适的同胞造血干细胞供者，在中国造血干细胞捐献者资料库中未查询到合适供者，其独子为地中海贫血基因携带者伴供者特异性抗体（DSA）阳性。既往有糖尿病病史，乙型肝炎病毒（HBV）携带。移植前B超示"轻度肝脏弥漫性病变"。移植前血常规：WBC2.75×/L，HGB67.0g/L，PLT17×/L；骨髓原始细胞0.。KPS评分90分，HCT-CI评分2分。浙江公共脐血库搜寻1份HLA低分辨配型4/6个位点相合脐血（高分辨配型7/10个位点相合），脐血血型为A型Rh（+），患者血型为B型Rh（+）；性别：女供男。患者体内HLA-Ⅰ类和Ⅱ类非特异性抗体强阳性，DSA阴性。给予2次利妥昔单抗治疗，移植前患者非特异性抗体仍为强阳性。预处理方案：氟达拉滨（30mg·m-2·d-1，-8~-5d）+白消安（0.8mg/kg每6h1次，-7~-4d）+环磷酰胺（60mg·kg-1·d-1，-3~-2d）。年9月16日行UCBT，输注脐血总有核细胞（TNC）2.75×/kg，CD34+细胞0.88×/kg，CD3+细胞4.4×/kg，CD56+细胞2.92×/kg。采用霉酚酸酯（MMF）联合环孢素A（CsA）预防GVHD。移植后2d（+2d）出现发热，血培养检出大肠埃希菌，予以亚胺培南西司他汀联合阿米卡星治疗后体温逐渐降至正常；+16d出现植入前免疫反应（发热、皮疹），加用甲泼尼龙（0.5mg·kg-1·d-1）治疗后体温及皮疹控制。+20d粒细胞植入，+38d血小板植入。移植后2个月发生出血性膀胱炎，移植后9个月发生带状疱疹，予对症治疗后好转。随访至移植后15个月，各项检测指标正常，无不适主诉。
二、如何选择合适的脐血
脐血的TNC、CD34+细胞数、供受者HLA位点匹配程度以及存在与受者特异性HLA抗体相匹配抗原对UCBT的粒细胞和血小板植入延迟、急性GVHD发生率和移植相关死亡率（TRM）有着较大影响。
Gluckman等分析了例接受UCBT的恶性血液病患者的资料，脐血冷冻前TNC和CD34+细胞数是造血和免疫恢复以及最终移植效果的决定性因素。由于CD34+细胞及CFU-GM含量难以标准化，临床上常常仅依靠TNC来进行脐血筛选。但是最近来自日本JSHCT的一项研究表明，TNC较低但CD34+细胞数较高仍可获得较好的植入率，生存率不低于TNC较高但CD34+细胞数较低的脐血。在搜寻脐血干细胞时，TNC和CD34+细胞数都不太理想的情况下，CD34+细胞数似乎更重要。这一点在美国的另一项研究中也得到证实。
总体来说，欧美国家在单份脐血移植选择脐血时对TNC、CD34+细胞数要求较高。英国血液和骨髓移植协会脐血工作组（CBWG）指南推荐UCBT供受者HLA配型采用HLA-A、B、C和DRB18个位点进行匹配。
恶性血液病UCBT的脐血选择：①HLA8/8个位点完全相合时，选择冷冻前TNC≥3.0×/kg、CD34+细胞≥（1.0~1.7）×/kg或解冻后TNC≥（2.0~2.5）×/kg、CD34+细胞≥（1.0~1.2）×/kg的脐血用于移植。②缺乏HLA完全相合的脐血时，可以次选择5/8~7/8个位点相合的脐血，尽量选择HLA-DRB1相合且TNC5×/kg的脐血。③HLA4/8个位点相合的脐血很少被用于移植，如果没有其他选择，则要求选择TNC5×/kg的脐血；不推荐选择HLA3/8个位点相合的脐血。HLA不相合≤2/6位点时，Eurocord推荐选用TNC3×/kg或CD34+细胞≥2×/kg的脐血进行移植。美国多家移植中心单份脐血移植的选择标准为TNC2.5×/kg且CD34+细胞≥（1.5~2.0）×/kg。纽约血液中心纳入1例行UCBT恶性血液病患者的研究结果显示，选择脐血时需同时考虑HLA相合情况及TNC，当HLA位点不合2/6位点时，如果TNC≥5×/kg，并不会增加TRM。而来自日本东京大学的一项研究表明，TNC2×/kg的脐血也能获得较好的植入。截止年12月，本中心共43例患者接受了TNC2.5×/kg的脐血干细胞移植，粒细胞植入率达94.9%，1年总生存（OS）率为54.3%。因此，在没有其他供者又急需接受移植的患者，也可选择低细胞数脐血作为干细胞来源，但是需要结合HLA配型、CD34+细胞数等指标综合判断。
脐血中存在DSA对粒细胞和血小板植入影响较大。目前建议移植前所有患者都需要筛选抗-HLA抗体，应避免选择DSA阳性的脐血。CFU-GM是反映造血祖细胞增殖能力的很好指标，可以提供该数据的脐血在选择时应予以李从悠李从悠
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