编者按
泌尿系结核通常缺乏特异性临床表现，误诊、漏诊风险较高，往往蔓延至膀胱才出现典型症状，予以系统检查对发现早期泌尿生殖器结核至关重要。本期孙西钊教授为大家分享——泌尿系结核的病理特点与诊断要则之下篇。
泌尿系结核的病理特点与诊断要则1病理特点
2临床表现
3诊断原则
4诊断方法
诊断原则早期诊断
结核病变处于早期阶段的治疗效果好，并发症少，故应尽早做出诊断。但泌尿、男生殖系结核在发病初期大都仅表现为泌尿系症状，易被误诊为非特异性尿路感染。另约半数患者无任何临床症状，可能就诊时单侧肾脏已失去功能，故破坏性很大。这就要求临床医生加强对结核病的认识，经常保持“疫情观念”。
对可疑患者，应当有意识、有针对性地寻找结核证据，包括详细追问病史，及时进行相关检查，以免延误治疗。
全面检查
结核是全身性疾病，泌尿生殖系结核有时和肺结核、骨关节结核同时存在；而在泌尿系统内部，结核通常累及肾、输尿管、膀胱等多个脏器，特别是膀胱结核极少孤立存在；泌尿系结核可合并男生殖系结核，在诊断泌尿系结核时，必须了解男生殖系有无结核，反之亦然。
因此，发现任何部位结核后都不应就此满足诊断结果，而应做全面检查，不仅可避免漏诊，而且有时可以作为临床诊断的重要佐证。
应当指出，尽管泌尿生殖器结核的早期诊断大大有助于肾脏的保存，但这却非常困难，甚至几乎是不可能的。一项对肺结核患者的泌尿生殖器结核的系统性检查显示，其中无症状者66.7%；虽然潜伏期结核杆菌尿的检出最有助于做出早期诊断，但只有10%的结核杆菌培养阳性率；尿常规及IVU正常者58%。
诊断方法泌尿系结核，往往缺乏典型的临床表现和特异性的检查手段，是最易误诊的泌尿外科疾病。即使中晚期阶段，如无足够的的临床经验，也可能对其检查结果感到“扑朔迷离”，第一时间难以做出判断。诊断的关键，在于意识到本病的可能。
以下是提示泌尿系结核的重要线索：
①慢性尿路感染抗生素长期治疗无效，并进行性加重；
②青壮年反复出现无痛性夜间尿频或原因不明的血尿；
③有结核病接触史、或有肺或生殖系统（尤其是附睾）结核证据。
实验室检查
1）一般尿液检查：
①常规检查，多见脓细胞、红细胞和少量蛋白，尿液一般呈酸性反应；
②普通细菌培养，一般是阴性，但应注意，至少在20％～40％的结核患者及50％女性结核患者中可检出非特异性病原体，因此，阳性结果并不能排除泌尿系结核。
2）尿结核杆菌检查：是早期诊断泌尿系结核的重要方法，共有三种：
①涂片找抗酸杆菌，特异性约96%，敏感性约50%。因为病灶中的结核杆菌是间歇性地排入尿中，故应每天收集24h尿来检验尿沉渣，而且至少连做3次。该法操作简便，但为防止与其它抗酸杆菌（包皮内的耻垢杆菌）相混淆，收集尿液标本时应清洗阴茎头，尽量避免污染。
②尿结核菌培养，特异性高，是诊断结核杆菌的金标准，敏感性在80%～90%之间，但所需时间长达4～6周。近年来出现了快速培养法。为提高检出率，结核杆菌培养也应做3次以上，每次均取晨尿。若培养结果为阳性，同时应做抗结核药物敏感试验。
③聚合酶链反应（PCR），特异性约85%，敏感性94%，即使细菌很少也可检出，所需时间仅为24～48h。这种分子技术目前已成为检测尿液结核菌的补充手段，并且很有可能会取代传统的结核菌鉴定方法。
3）血液检查：大多数病例血常规正常，病情严重时白细胞可升高。部分患者ESR增快，通常是结核病变在活动的表现。ESR也是对活动性结核疗效评估和随访的良好标志，化疗期间应每月复查一次。双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水患者可有肾功能及贫血指标改变。
影像学检查
1）X线平片
主要包括KUB和胸片。KUB上可能存在患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失等现象。肾区可见形状不同、大小不等的云絮状或斑片状钙化影，发生率约为7%~19%，有时可能会被误诊为肾结石。两者的区别是：结石性钙化斑位于肾集尿系统；而结核性钙化斑位于肾实质部位，自截肾常表现为肾区弥漫性钙化。输尿管和膀胱钙化少见。对疑似泌尿系结核者还应常规拍摄胸和脊柱片，以寻找潜在的肾外结核病灶。
2）尿路造影
大剂量静脉尿路造影（IVU）是诊断泌尿系结核的标准方法，虽其有被CT取代趋势，但至今仍在广泛应用。IVU既能明确诊断，又可以确定病变的程度和范围，还能了解分肾功能。
①肾结核
初期表现是单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；随着病变范围的扩大，肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙，一个或多个肾盏闭塞，肾实质内有多发性空洞，可与肾盏相通或分开；晚期肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填，肾功能不全时则肾脏显影变淡或不显影。
如果输尿管完全闭塞，整个肾脏有时还会出现大片钙化，并且肾功能完全丧失，即“肾自截”。但应注意，初期当皮质病变扩大至髓质导致导致肾脏广泛性炎症时，亦可能表现为一过性无功能肾，但经有效抗结核治疗后肾功能可部分恢复。
②输尿管结核
表现为节段性或全程性变细、狭窄、僵直、钙化、管壁不平甚至呈锯齿状或串珠状。其中，输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最具意义的特征性表现，发生率占60%以上。狭窄处上方的管腔扩张、积水。这种狭窄常常仅见于输尿管下段，而且可能是唯一的影像学表现。
③膀胱结核
早期影像正常，晚期可见边缘粗糙、变形、容量缩小、输尿管尿液反流等改变。膀胱挛缩时，其影像形似核桃。由于晚期膀胱结核可引起健侧输尿管下段狭窄，在IVU上可显示所谓“对侧性肾积水”。临床上，有人则将一侧肾脏不显影、同时伴对侧肾积水视为疑似泌尿系结核的“第一印象”。
④若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影，它能清晰显示肾盂、输尿管形态，同时还可检查膀胱和收集患侧肾盂尿液进行细菌学检查。
3）B超
早期肾结核B超声像图可无异常。随着病情进展，肾结核的超声表现多种多样。一般而言，破坏性改变呈低回声，而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。肾脏外形不规则，内在结构紊乱。出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，声像图上呈现“调色盘”征象。由于上述表现并非特异，只作为诊断参考，不作为确诊依据。
4）CT
与IVU检查是互补的，CT侧重于肾实质检查，而IVU侧重于集尿系统的检查。对于早期泌尿系结核，CT检查可无明显改变。但至病变后期，其诊断价值高于IVU。这是因为肾脏功能严重受损时IVU难以提供直接的影像证据，而CT却能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像改变。
CT片上，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则的“虫蚀”样低密度区，CT值低于肾实质但高于水；
肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙盐沉着而表现为CT值增高。多数情况下，肾皮质变薄，肾周模糊不清。
输尿管的管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔因阶段性狭窄导致近端扩张，沿腰大肌表面可呈现出典型的“指环征”。由于上述输尿管改变比较独特，一旦出现，应视为泌尿系结核的有力证据。
膀胱镜检查
在病变不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区为明显。若能见到浅黄色的粟粒样结核结节将有助于诊断。有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，称之为“高尔夫洞”(golf-hole)征，这是膀胱和下段输尿管结核的特征性病理改变。有时还可见到输尿管口排出血性或脓性尿液。
对可疑的膀胱病灶应取活体组织检查，有助于明确诊断，但敏感性只有18.5%～52%。由于结核性膀胱高度敏感，膀胱镜检查必须在麻醉良好的情况下进行，以防出血和穿孔。炎症急性期或膀胱挛缩时禁做膀胱镜检查。
总之，泌尿系结核的诊断，在很大程度上依赖经验性和综合性判断，主要包括：
①病史：肺结核；
②症状：无痛性尿频；
③体检：附睾结节；
④检验：尿结核菌阳性；
⑤IVU：泌尿系内在结构严重紊乱、并且难以用其他疾病解释；
⑥CT：肾实质破坏，输尿管外径增粗、管壁增厚。
若有以上三条符合，则可确诊或高度疑似泌尿系结核。特别强调，其中的第一条“无痛性”尿频病史，对于诊断至关重要，必须详细追问，不可忽略！
然而，在少数情况下，如果患者虽有典型的临床表现、但各项检查仍不能确诊时，可采用经膀胱镜取活体组织检查；亦可采用诊断性结核治疗，若患者在化疗10天后出现病情好转（突出表现在夜尿次数减少），则可明确诊断。
责任编辑：榭小仙
审核校对：郭涛
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