本文原载于《国际脑血管病杂志》年第8期
1皮肤破损和挛缩的预防轻偏瘫、感觉障碍和意识水平改变会导致卒中患者发生关节和肌肉挛缩以及皮肤破损的风险增高。压疮也与循环障碍、高龄和大小便失禁有关。使用客观的风险量表，例如Braden量表定期对皮肤进行评估有助于预防皮肤破损，随后应定期进行皮肤检查并记录结果[63]。美国医疗保健研究与质量局(AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ)指南推荐尽量减少或避免摩擦、减小压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合[63]。具体措施包括定时翻身(至少1次/2h)、良好的卫生、使用专门的床垫和适当的轮椅座垫以预防皮肤损伤[11]。
在卒中发病后，60%的轻偏瘫患者会在第1年内出现患侧肢体关节挛缩，腕关节挛缩最常发生于手功能未恢复的患者[65,66]。卒中发病后第1年内出现的肘关节挛缩与最初4个月内存在痉挛状态有关[67]。这些挛缩可引起疼痛，使患者很难进行自我照顾，包括穿衣和个人卫生。许多医生建议每天对偏瘫肢体进行拉伸以避免挛缩，患者和家属应学会正确的拉伸技巧以避免受伤和获得最大效益。搁手夹板经常被用于预防瘫痪的手腕和手指挛缩，但效果尚不完全确定[68,69]。关于搁手夹板的效果仍然存在争议，英国皇家医师学会国立临床规范研究所指南反对使用搁手夹板，而美国退伍军人事务局/国防部的临床实践指南则推荐其使用[4,70,71]。联合应用搁手夹板与其他治疗方法，包括腕部和手指屈肌早期注射肉毒毒素，可能是有益的[72]。在卒中发病后早期，在床上或是轮椅上将偏瘫的肩关节置于最大外旋姿势每天30min能帮助预防肩关节挛缩[73,74]。尽管现有的资料存在矛盾，但应用连续矫正石膏或静态可调节夹板可能有助于预防肘关节或腕关节挛缩[4,72,75,76]。对于存在明确肘部屈肌挛缩的患者，手术松解肱肌、肱桡肌和肱二头肌是治疗疼痛和运动范围受限的一种合理选择[77]。
卒中后踝关节跖屈挛缩会影响步态质量和安全。对于在步态摆动期存在主动性跖屈的患者，使用踝－足矫形器(ankle-footorthosis,AFO)能改善步态并可能有助于防止踝关节挛缩[78]。对于无法行走的患者，在夜间使用搁踝夹板固定于跖行位(踝关节90°且距下关节处于中立位置)或站立在倾斜的桌子上每天30min很可能有助于预防挛缩[78]。
1.1 推荐意见
1 在住院治疗和院内康复期间，推荐使用客观的风险量表例如Braden量表定期进行皮肤评估(Ⅰ级推荐；C级证据)。
2 推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合以预防皮肤破损。推荐定时翻身、良好的皮肤卫生、使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅直到活动能力恢复(Ⅰ级推荐；C级证据)。
3 患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育(Ⅰ级推荐；C级证据)。
4 偏瘫患者很可能需要在坐位或卧位下将偏瘫侧肩关节置于最大外旋姿势每天30min(Ⅱa级推荐；B级证据)。
5 手部缺乏主动活动能力的患者可考虑使用搁手/腕夹板，并辅以定期拉伸和痉挛状态治疗(Ⅱb级推荐；C级证据)。
6 可考虑采用连续矫正石膏或静态可调节夹板来缓解轻到中度肘部或腕部挛缩(Ⅱb级推荐；C级证据)。
7 存在明显肘部挛缩和疼痛的患者，可考虑进行肱肌、肱桡肌和肱二头肌松解术(Ⅱb级推荐；B级证据)。
8 可考虑在夜间和辅助站立期间使用搁踝夹板来预防偏瘫肢体的踝部挛缩(Ⅱb级推荐；B级证据)。
2深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)的预防由于肢体不能移动和活动水平降低，急性卒中幸存者发生DVT和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的风险很高[79]。无论是缺血性卒中还是出血性卒中患者，DVT和PE的预防均可分为药物方法和机械方法。预防性治疗的启动时机取决于卒中的类型和溶栓治疗的使用情况。治疗通常持续贯穿整个康复过程或直到卒中幸存者恢复活动能力，仅有极少数研究探讨了预防性治疗的最佳持续时间。在出院后直接返回家庭的轻度运动障碍患者可能不需要预防DVT。对于出院后进入SNF且其停留时间超过有效康复计划范围的患者，预防性治疗持续的时间取决于主治医生的判断。
美国胸科医师学会颁布的《抗栓治疗和血栓形成的预防(第9版)》对缺血性卒中患者DVT和PE预防的推荐意见进行了非常详尽的描述[80]。一项汇总分析总共纳入16项临床试验和例急性缺血性卒中患者，对接受不同剂量普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)治疗的卒中幸存者与对照组进行了比较[81]。结果表明，使用大剂量UFH(U/d)与PE减少有关[优势比(oddsratio,OR)0.49，95%可信区间(confidenceinterval,CI)0.29～0.83]，但同时也会增高脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)(OR3.86，95%CI2.41～6.19)和脑外出血(extracerebralhemorrhage,ECH)(OR，4.74，95%CI2.88～7.88)风险。小剂量UFH(U/d)能降低血栓形成风险(OR0.17，95%CI0.11～0.26)，但对PE风险无影响(OR0.83，95%CI0.53～1.31)。使用预防剂量UFH不会显著增高ICH或ECH风险(ICH：OR1.67，95%CI0.97～2.87；ECH：OR1.58，95%CI0.89～2.81)。
剂量调整低分子肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)能同时降低DVT(OR0.07，95%CI0.02～0.29)和PE(OR0.44，95%CI0.18～1.11)风险，但这种获益会被ICH(OR2.01，95%CI1.02～3.96)和ECH(OR1.78，95%CI0.99～3.17)风险的增高所抵消。预防剂量LMWH(定义为～IU/d)能在不增高ICH(OR1.39，95%CI0.53～3.67)或ECH(OR1.44，95%CI0.13～16)风险的情况下同时降低DVT(OR0.34，95%CI0.19～0.59)和PE(OR0.36，95%CI0.15～0.87)风险。对于预防剂量的LMWH，预防1次DVT和PE事件需要治疗的患者数量分别为7例和38例。
总体而言，美国胸科医师学会指南(第9版)发现，与不进行抗凝治疗相比，预计接受UFH或LMWH治疗的患者总体病死率会降低12/[80]；然而，没有任何一种预防措施能%有效地防止该患者人群中的静脉血栓栓塞。
一项汇总分析[82]和一项包括9项试验共例受试者的Cochrane系统评价[83]都证实LMWH优于UFH。只有1项高质量的成本效益分析在急性重症疾病(而非卒中)患者中对LMWH与UFH进行了比较，结果证实LMWH组的并发症更少且总体费用更低[84]。
间歇性充气加压或序贯加压装置通过对小腿肌肉和血管间歇性施加压力来刺激血液流动。一项包括2项小样本研究共例受试者的Cochrane系统评价表明，这类装置具有非显著性降低DVT风险的趋势(OR0.45，95%CI0.19～1.10)，对病死率无显著影响(OR1.04，95%CI0.37～2.89)[85]。
加压弹力袜也被称为渐次加压袜，通过对踝关节近端施加压力梯度以促进静脉血液流动。一项包括例受试者的大样本临床随机试验未能证实其对有症状近端DVT或PE的发生率存在正面或负面影响[86]。然而，使用加压弹力袜的受试者会出现更多的皮肤并发症[相对危险度(relativerisk,RR)4.18，95%CI2.4～7.3]。一项包括2项试验共例受试者的Cochrane系统评价表明，加压弹力袜不能显著降低DVT(OR0.88，95%CI0.72～1.08)或死亡(OR1.13，95%CI0.87～1.47)风险[85]。
一些小样本研究对联合使用加压弹力袜和间歇充气加压装置的效果进行了研究，但未能证实任何正面或负面影响[87]。在其他患者人群中进行的研究表明，联合应用加压弹力袜和预防性药物能显著降低有症状或无症状DVT的发生率(OR0.40，95%CI0.25～0.65)。不过，这种治疗获益应与在使用加压弹力袜时观察到的皮肤并发症增加相权衡[88]。
对于出血性卒中，预防剂量肝素不会显著增高颅内出血的复发风险，但这方面的证据整体质量较低[80]。一项小样本研究对从住院第2天和第4天开始预防性使用肝素的效果进行了比较，但并未发现对任何转归指标的有害或有利影响[89]。这项研究提供了质量极低的证据，提示在原发性ICH幸存者中早期使用预防剂量肝素是安全的。
目前还没有研究在原发性ICH幸存者中对UFH与LMWH的疗效以及间歇充气加压装置与加压弹力袜的疗效进行过比较，因此这方面的推荐意见与缺血性卒中一致[80]。
2.1 推荐意见
1 缺血性卒中患者在急性和康复住院期间或活动能力恢复前应使用预防剂量肝素皮下注射(UFH或LMWH)(Ⅰ级推荐；A级证据)。
2 缺血性卒中患者使用预防剂量LMWH预防DVT是合理的，其效果优于预防剂量UFH(Ⅱa级推荐；A级证据)。
3 缺血性卒中在急性住院期间使用间歇充气加压装置是合理的，其效果优于不使用预防措施(Ⅱb级推荐；B级证据)。
4 ICH患者在发病第2至4天之间开始使用预防剂量肝素皮下注射(UFH或LMWH)是合理的，其效果优于不使用预防措施(Ⅱb级推荐；C级证据)。
5 ICH患者使用预防剂量LMWH是合理的，其效果优于预防剂量UFH(Ⅱb级推荐；C级证据)。
6 ICH患者使用间歇充气加压装置是合理的，其效果优于不使用预防措施(Ⅱb级推荐；C级证据)。
7 缺血性卒中患者使用加压弹力袜没有益处(Ⅲ级推荐；B级证据)。
8 ICH患者使用加压弹力袜没有益处(Ⅲ级推荐；C级证据)。
3肠道和膀胱失禁的治疗尿失禁和大便失禁是卒中后常见的问题。约40%～60%的卒中患者在急性住院期间存在尿失禁，出院时下降至25%，15%在1年后仍然存在尿失禁[90]。年龄、认知和运动障碍是膀胱失禁的危险因素。急性期的大便失禁发生率约为40%，但在康复出院后降至20%。年龄和功能障碍是卒中住院患者大便失禁的危险因素[91]。无意识尿失禁与患者病死率[92]以及卒中后3个月时的家庭护理需要相关[93]。从乐观的角度来看，很多卒中患者的失禁症状可以恢复。因为失禁与皮肤破损风险、社会歧视和护理负担相关，所以对肠道和膀胱失禁的管理是康复过程的一个重要组成部分。
虽然有关尿失禁发生率的资料相当多，但仍然缺乏已发表的有关治疗干预降低尿失禁发生率方面的研究。在24h内拔除留置导尿管的推荐意见是基于美国疾病控制与预防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)针对所有住院患者防止尿管相关性尿路感染的推荐，并非专门针对卒中患者[94]。
Pettersen等[92]和Myint等[95]将代表膀胱管理"最佳实践"的多项推荐意见联合应用于中等样本量的卒中患者。虽然他们的研究获得成功，但研究设计的问题限制了其推广性，因为无法明确到底是其中哪种干预措施改善了患者症状。
认知意识在患者自控性以及最终的总体卒中转归中起着重要作用。尿失禁有许多类型和原因，包括排尿意识受损、移动困难无法到达洗手间以及失语导致交流困难。
我们没有找到任何关于卒中后大便失禁治疗的高质量研究，因此相关推荐意见是基于普通成年人群的研究[96]。
3.1 推荐意见
1 推荐对住院的急性卒中患者进行膀胱功能评估：应获取卒中发病前的泌尿系统病史(Ⅰ级推荐；B级证据)；推荐对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(Ⅰ级推荐；B级证据)。对尿意和排空感的认知意识进行评估是合理的(Ⅱa级推荐；B级证据)。
2 推荐急性卒中患者在入院后24h内拔除留置导尿管(如有)(Ⅰ级推荐；B级证据)。
3 使用下列干预措施改善卒中患者的尿失禁是合理的：(1)定时排尿；(2)盆底肌训练(出院回家后)(Ⅱa级推荐；B级证据)。
4 对住院的急性卒中患者进行肠道功能评估是合理的，包括以下内容：(1)大便硬度、排便频率和时间(卒中发病前)；(2)卒中发病前肠道治疗史(Ⅱb级推荐；C级证据)。
4偏瘫性肩痛的评估、预防和治疗卒中后肩痛很常见，第1年的发生率为1%～22%[97,98]。据报道，肩痛的患病率范围为5%～84%，取决于使用的肩痛程度和定义[99]。卒中后肩痛的发生与肩关节半脱位和运动乏力有关。重要的是，这2个因素具有强烈的协同作用，提示运动功能障碍可能是更为重要的预测因素[]。然而，运动乏力不能预测偏瘫性肩痛的严重程度。痉挛状态被认为是导致某些患者肩痛的原因，尽管这种因果关系尚未得到证实。肩痛的其他预测因素包括年龄、左侧偏瘫、疼痛肢体触觉消失和本体感觉减退、早期主诉疼痛、肩关节被动外展和外旋程度减小、Neer冲击征阳性(内旋的手臂被动外展时出现肩痛)以及肱二头肌肌腱和冈上肌压痛[,,,,]。
偏瘫性肩痛的影响因素众多，与肩部组织损伤、异常关节力学以及中枢性痛觉过敏均相关。在进入急性期院内康复机构时进行的研究显示，约1/3的急性卒中患者偏瘫侧肩部存在异常的超声表现，包括肱二头肌肌腱或肩峰下滑囊积液、肱二头肌、冈上肌和肩胛下肌肌腱病变以及肩袖撕裂[,]。与非偏瘫侧肩部相比，上述发现在偏瘫侧肩部更为普遍，并且更常见于伴有更严重偏瘫、半脱位、痉挛状态、关节活动范围受限和肩痛的患者[]。在伴有更严重运动功能障碍的患者中，偏瘫侧肩部检查出异常超声表现的频率会随着康复治疗过程的进展而增高[,]。虽然急性卒中患者的肩部超声异常发现与偏瘫性肩痛之间存在联系，但其因果关系尚未确立。在伴有偏瘫性肩痛的急性和慢性卒中患者中，影像学检查发现肩部组织损伤与肩痛的严重程度无关[,]。
卒中引起的偏瘫患者在特定的康复阶段的运动模式不同。在卒中急性期，肩关节半脱位与疼痛相关。合并偏瘫性肩痛的慢性卒中患者在肩胛骨侧旋时存在关节囊僵硬和静息位改变[,]。与那些无随意运动的患者相比，有一定运动功能的偏瘫性肩痛患者在MRI图像中发现肩关节组织损伤的比例更高，这提示增加体力活动会促进组织损伤[]。然而，偏瘫性肩痛与运动学改变之间的联系尚未确立。例如，痉挛状态可改变肩关节运动，但Ashworth评分下降与疼痛评分或肩关节半脱位减轻与疼痛之间并无明确的相关性[]。因此，外周伤害性疼痛在机械力学发生改变的偏瘫侧肩部的独有作用已受到质疑[]。
最近的证据支持周围性和中枢性神经病变同时在肩痛中发挥着作用[,,]。与无肩痛的患者以及正常对照者相比，偏瘫性肩痛患者躯体感觉功能改变的发生率更高，包括感觉阈值下降和运动觉减退[,,,]。此外，与无肩痛的卒中患者相比，肩痛患者患侧和健侧肩部的痛觉异常和痛觉过敏发生率均更高[,]。肩痛患者也存在较高的热痛阈值和较低的压痛阈值[,]。SooHoo等[]的研究显示，肩痛患者的患侧和健侧肩部压痛阈值均降低。伴有肩痛与不伴有肩痛的卒中患者患侧上肢的体感诱发电位存在差异[]。尽管在诊断方面与偏瘫性肩痛截然不同，复杂性局部疼痛综合征(也称肩－手综合征)以痛觉异常和痛觉过敏为特征，肩痛也是其关键组成部分。因此，人们逐渐认识到偏瘫性肩痛是一种具有生物力学和中枢神经系统组分的综合征，并且与复杂性局部疼痛综合征相重叠。
在卒中相关性偏瘫患者中，预防和治疗肩痛的措施包括保持合适的体位和姿势、维持肩关节的运动范围以及运动再训练。对于坐轮椅的患者，膝上托盘和臂槽可能是有用的保持体位和姿势的装置，以减轻肩痛和减少关节半脱位。有人认为，持续和积极的关节运动范围被动锻炼可能会减少或防止随后的肩部问题，但支持或反对该观点的证据均不足。如果操作不当，复杂的肩关节积极运动范围锻炼确实会弊大于利。可考虑使用悬带保护肩部免受牵引损伤，特别是在步行训练时，并且应尽量避免高位滑轮训练[70,]。已针对几种辅助治疗方法进行过研究，包括捆扎、针刺和神经肌肉电刺激(neuromuscularelectricalstimulation,NMES)。一些RCTs研究了肩带捆扎对于预防急性卒中后肩痛的作用，但得出了相互矛盾的结果[,,]。这些研究使用的捆扎(或缠束)技术和测量的疼痛转归指标都各不相同。在其中最大的一项研究中，Pandian等[]将例急性卒中患者随机分组给予肩部缠束或假性贴扎。30d后视觉模拟疼痛评分和疼痛相关残疾评分存在差异，但没有统计学显著性或临床意义。目前没有足够的证据来支持或反驳肩部捆扎(缠束)对预防偏瘫性肩痛的效果。
Lee等[]在最近的一项系统评价中提出，针刺结合标准治疗性运动可能是治疗偏瘫性肩痛的一种安全和有效的辅助手段。他们发现了7项RCTs，所有试验都呈现出阳性结果。然而，由于现有的试验数量有限，因此无法得出具体的结论。
已对各种类型的经皮电刺激对偏瘫性肩痛的治疗效果进行了评估，包括经皮神经电刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)和NMES。然而，这些治疗模式都没有得到充分的评估，它们在疼痛预防和治疗方面的功效尚不确定[]。迄今规模最大的RCT表明，表皮NMES在急性卒中患者的偏瘫性肩痛预防方面没有效果，但肩痛并非该研究的主要转归指标[]。各项研究的NMES依从性存在差异，而且患者对表皮NMES的耐受性不如肌内NMES[,,]。2项开放标签的试验表明，使用4枚植入电极进行肌内NMES(6h/d)持续6周的结果显示有效[,]。治疗组与对照组之间的疼痛差异在治疗后12个月仍然存在统计学显著性，而且NMES在发病77个月内的卒中患者中效果更好[,]。虽然已开发出治疗偏瘫性肩痛的完全植入式肌肉刺激器，但迄今尚无足够的资料支持其疗效[]。
肩关节或肩峰下间隙注射皮质类固醇通常被用于治疗肩痛。为数不多的研究对类固醇注射在偏瘫性肩痛中的治疗效果进行了探讨。观察性研究显示，肩关节或肩峰下注射后偏瘫性肩痛显著减轻，但长期疼痛缓解效果尚未得到证实[,]。这些注射治疗与标准治疗相比具有更好的短期疼痛缓解作用[]。目前只有2项肩关节注射治疗疼痛的随机试验。Snels等[]发现肩关节注射后疼痛程度并未显著减轻；相反，Rah等[]则发现注射皮质类固醇后患者疼痛较安慰剂显著减轻。在后一项研究中，Rah等只选择了经过超声检查证实存在肩关节病变的患者。
肩部肌肉组织注射肉毒杆菌毒素治疗肩痛的结果喜忧参半。Boer等[]发现肩胛下肌注射肉毒杆菌毒素对偏瘫性肩痛无效，而Yelnick等[]在因肩部痉挛状态而接受治疗的患者中发现其疼痛评分显著降低。一些研究者发现，肩部运动时的疼痛程度在胸大肌和肱二头肌注射肉毒杆菌毒素后显著减轻，但另一项研究者则发现胸大肌注射后疼痛评分无变化[,,]。Lim等[]研究发现，胸大肌、冈下肌和肩胛下肌注射肉毒杆菌毒素的效果要优于肩关节注射类固醇。肉毒杆菌毒素注射可能会减轻肩部痉挛状态以及痉挛相关性关节活动受限引起的疼痛，但不能减轻一般性肩痛。
肩胛上神经阻滞可同时通过减少伤害性疼痛和神经性疼痛的机制而有效减轻肩痛。最近的一项临床随机试验表明，肩胛上神经阻滞在减轻偏瘫性肩痛方面的疗效优于安慰剂注射，其效果可持续长达12周[,]。另一项小样本对照研究在非神经性偏瘫性肩痛患者中发现，肩胛上神经阻滞与肩关节曲安奈德注射的疗效相同[]。
胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌肌腱切断术可减轻严重偏瘫和肩关节活动范围受限患者的疼痛[]。在临床证据表明存在伴有感觉改变、异常性疼痛和痛觉过度的中枢性疼痛患者中，可考虑使用神经调节药物进行治疗[70,,]。
4.1 推荐意见
1 推荐对患者和家属开展卒中后肩痛和肩部护理方面的教育(即关节运动范围和姿势)，尤其是在出院或转入其他护理机构之前(Ⅰ级推荐；C级证据)。
2 肉毒杆菌毒素注射能有效减轻偏瘫肩部肌肉的严重过度紧张(Ⅱa级推荐；A级证据)。
3 对于存在神经性疼痛的临床体征和症状(表现为肩部感觉改变、异常性疼痛或痛觉过度)的偏瘫性肩痛患者，尝试使用神经调节性止痛药治疗是合理的(Ⅱa级推荐；A级证据)。
4 对于肩关节半脱位患者可考虑体位保持以及使用支持性装置和肩带(Ⅱa级推荐；C级证据)。
5 临床评估是有用的，包括肌肉骨骼评估(Ⅱa级推荐；C级证据)、痉挛状态评估(Ⅱa级推荐；C级证据)、肩关节半脱位识别(Ⅱa级推荐；C级证据)以及局部感觉障碍检查(Ⅱa级推荐；C级证据)。
6 可考虑应用NMES(表皮或肌注)治疗肩痛(Ⅱb级推荐；A级证据)。
7 超声可考虑作为肩部软组织损伤的诊断工具(Ⅱb级推荐；B级证据)。
8 针刺作为偏瘫性肩痛的一种辅助治疗手段的有效性尚不确定(Ⅱb级推荐；B级证据)。
9 对于肩峰下或肩关节存在炎症的患者，在这些部位注射皮质类固醇的有效性尚不完全确定(Ⅱb级推荐；B级证据)。
10 肩胛上神经阻滞可考虑作为偏瘫性肩痛一种辅助治疗手段(Ⅱb级推荐；B级证据)。
11 对于肩关节活动范围受限的重症偏瘫患者，可考虑对胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌进行肌腱切断术(Ⅱb级推荐；C级证据)。
12 不推荐高位滑轮训练(Ⅲ级推荐；C级证据)。
5卒中后中枢性疼痛(centralpoststrokepain,CPSP)CPSP是躯体感觉系统病变(而非外周伤害性或心理性原因)导致的疼痛[,]。其诊断标准要求卒中后出现的疼痛位于中枢神经系统损伤区域相对应的躯体部位，而且不能用伤害性或外周神经性疼痛来解释[]。中枢性疼痛通常与丘脑卒中相关(Dejerine-Roussy综合征)，但也可由中枢神经系统内沿脊髓丘脑束和丘脑皮质束的任何病变所致[]。中枢性疼痛的症状通常被描述为烧灼感或疼痛，经常包括与触摸、寒冷或运功相关的异常性疼痛[,,,]。使用Klit等[]提出的CPSP诊断标准可能会有所帮助。CPSP的发生率估计为7%～8%，通常在卒中发病后数天内开始出现，大部分患者在最初1个月内出现症状[,]。
有关CPSP治疗方法的疗效的证据有限。药物联合治疗性运动和心理支持是一种合理的治疗方案[]。最好采用标准化的连续测量方法，例如疼痛日记、视觉模拟量表或疼痛问卷来评估疗效[]。药物治疗主要依靠抗抑郁药和抗惊厥药。研究表明，阿米替林75mg睡前服用能减轻日常疼痛程度和改善总体功能[]。拉莫三嗪能减轻日常疼痛程度和寒冷诱导的疼痛，但只有44%的患者临床反应良好[]。有关普瑞巴林的研究结果好坏参半，2项临床试验发现普瑞巴林组患者报告的日常疼痛程度并不显著优于安慰剂组[,]。不过，普瑞巴林能改善睡眠和焦虑症状。加巴喷丁在CPSP方面的疗效尚未经过充分研究，但其对其他形式的神经性疼痛有效[,]。治疗中枢性疼痛的其他选择还包括卡马西平和苯妥英钠，但其有效性尚未完全确定[,]。
CPSP的非药物治疗选择很少。一项小样本试验证实TENS无效[]。运动皮质刺激是利用手术将电极植入运动皮质部位的硬膜并与皮下脉冲发生器相连接进行治疗。在几项病例系列研究中，通过视觉模拟量表评分发现50%～83%的患者疼痛程度减轻50%，在刺激后2年时依然有效[,,,]。然而，皮质刺激器植入会导致一些并发症，包括感染、硬件故障、术后癫痫发作和长期癫痫。运动皮质刺激可作为难治性CPSP的一种治疗选择。关于深部脑刺激在治疗中枢性疼痛方面的效果，现有的证据存在矛盾，因此并不推荐[,]。
5.1 推荐意见
1 CPSP的诊断应基于已有的诊断标准且应排除其他原因引起的疼痛(Ⅰ级推荐；C级证据)。
2 应根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择CPSP的治疗药物(Ⅰ级推荐；C级证据)。
3 阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线治疗药物(Ⅱa级推荐；B级证据)。
4 多学科疼痛管理联合药物治疗很可能有效(Ⅱa级推荐；C级证据)。
5 标准化检测可能有助于监测治疗反应(Ⅱb级推荐；C级证据)。
6 普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物(Ⅱb级推荐；B级证据)。
7 TENS的治疗效果尚不确定(Ⅲ级推荐；B级证据)。
8 对于其他方法治疗无效的难治性CPSP患者，在经过仔细选择后进行运动皮质刺激治疗可能是合理的(Ⅱb级推荐；B级证据)。
9 深部脑刺激的治疗效果尚不确定(Ⅲ级推荐；B级证据)。
6跌倒的预防在普通老年人群中，有关跌倒的流行病学、危险因素以及预防方案的制订方面已有大量的研究文献[]。但对于卒中患者，这方面的可用资料较少。卒中患者的跌倒及其预防需要特别考虑[]。针对社区生活老年人群的危险因素、干预措施和预防方案不一定能应用于卒中患者。在平衡和共济失调部分将会进行更多的讨论。
医院或康复机构出院后的最初6个月内，多达70%的卒中患者伴有跌倒[]。卒中患者出现重复跌倒以及跌倒相关损伤的风险也会增高[]。普通老年人群跌倒后出现髋关节或骨盆骨折的比例不足10%，但卒中患者跌倒后的这一比例则高达27%[]。卒中相关性骨密度(bonemineraldensity,BMD)丢失可能也会促成髋骨折的高发率[]。
跌倒除了存在骨折及其相关损伤导致的躯体方面的后果外，还有心理和社会方面的后果。平衡、步态、运动控制、感知和视力的障碍都会使卒中患者对跌倒的恐惧感增加。研究表明，30%～80%的卒中患者报告对跌倒和活动存在不同程度的恐惧[]。对跌倒的恐惧会引起体力活动和功能水平的下降，从而产生体力活动进一步减少、ADLs下降、独立性丧失、社区交流减少、社会隔离和抑郁等一系列反应。具有讽刺意味的是，害怕跌倒导致体力活动减少本身就会使跌倒风险增高[]。
6.1 危险因素和评估
危险因素评估是公认的防止跌倒的第一步。一项有关普通老年人群跌倒的独立促进因素的系统评价发现，既往跌倒史、肌力下降、步态障碍、平衡能力差以及使用特定和多种药物是最强的跌倒危险因素[]。研究提示，卒中人群的危险因素总体相似，但也存在一些不同[]。例如，与普通老年人群不同，卒中发病前的跌倒史似乎不是一种强烈危险因素[]。
随着危险因素数量的增加，跌倒概率也随之增高。Tinetti等[]报道，对于没有危险因素的普通老年人群，1年跌倒风险为8%～19%；而对于存在≥4个危险因素的个体，其跌倒风险超过70%。
危险因素的评估因医疗机构和环境的不同而异。例如，卒中患者在住院期间发生的跌倒大多数与在没有监护的情况下转移和试图活动有关，而在社区生活的卒中患者，跌倒大部分与行走相关[]。
有许多跌倒风险评估工具可供使用。最近的一项系统评价[]确定了8种常用跌倒风险评估工具及其信度和效度。在回顾的43项预防研究中，最常用的评估工具是摩尔斯跌倒量表[]。Berg平衡量表被证实在预测卒中患者跌倒风险方面的敏感性和特异性较高[]。多个国家和专业协会都制定了预防跌倒的工具包，包括风险评估工具和方案(例如，国家患者安全中心跌倒工具包、CDC防止老年人事故、死亡和损伤工具包、AHRQ医院内跌倒和提高医疗质量工具包以及AHRQ递增式防止跌倒工具包)。
6.2 预防方案
对于在普通老年人群中预防跌倒的最全面评估是近期的Cochrane数据库系统评价[]。专门针对卒中患者跌倒预防的证据有限。最近一项有关卒中患者多因素跌倒预防方案的随机试验共纳入例受试者，结果显示这些措施与常规治疗相比并无明显获益[]。以往的一项临床试验显示，打太极拳比力量和关节活动范围锻炼更有效[]。一项非随机小样本对照研究显示，一种基于社区改革小组的锻炼方案，包括步行、力量和平衡训练，每周3次，每次1h，对于社区环境下的轻至中度轻偏瘫患者是安全、可行和有效的[]。
6.3 推荐意见
1 推荐出院后进入社区生活的卒中患者参加包含平衡训练的锻炼项目来减少跌倒(Ⅰ级推荐；B级证据)。
2 推荐在住院期间为卒中患者提供正式的跌倒预防方案(Ⅰ级推荐；A级证据)。
3 使用适合所处环境的确实有效的工具对卒中患者的跌倒风险每年进行1次评估是合理的(Ⅱa级推荐；B级证据)。
4 为卒中患者及其看护者提供旨在减少跌倒的家庭和生活环境改进方面的信息是合理的(Ⅱa级推荐；B级证据)。
5 打太极拳对于预防跌倒可能有效(Ⅱb级推荐；B级证据)。
7癫痫发作的预防卒中后新诊断的癫痫发作可分为早发型(在卒中发病后最初几天内开始)或晚发型。癫痫发作最有可能在卒中发病后最初24h内出现，开始时通常是部分性发作，并且有继发全面发作的变化趋势。ICH[]或当卒中累及脑皮质时[]的卒中后癫痫发作更为多见，而腔隙性卒中患者的癫痫发作则较为罕见[]。在不同的研究中，卒中发病后最初数天内出现癫痫发作的患者百分比范围估计为2%～23%，而真实的风险趋向于该范围的下限[,]。少数患者会反复出现癫痫发作，但癫痫持续状态并不多见[]。
卒中后晚发型癫痫发作的发生率范围甚至更大(3%～67%)[]。一项研究显示，卒中康复住院期间的癫痫发作的发生率为1.5%[]。发病前存在痴呆的患者出现晚发型癫痫发作的可能性更大[]。在卒中发病后2周内发生的癫痫发作通常容易被药物控制[]。
没有可用的资料用来指导卒中后抗癫痫药的预防性使用，有关抗癫痫药在治疗卒中后癫痫发作的疗效方面的资料也很有限。任何出现癫痫发作的卒中患者都应接受标准化管理方案，包括寻找癫痫发作的可逆性原因以及应用任何潜在的抗癫痫药。如果没有可疑症状，亚临床癫痫发作很难被发现，因此当患者出现原因不明且迅速变化的感觉或其他功能缺损或生命体征短暂波动时，主治医生应考虑到亚临床癫痫发作的可能性。
不推荐对卒中患者预防性使用抗癫痫药来预防癫痫发作[]，包括ICH患者[]。有关在蛛网膜下腔出血患者中预防或治疗癫痫发作的RCTs也较为缺乏[]。然而，有些学者基于一些理论而提倡使用抗癫痫药进行预防性治疗，例如具备某些特征(血块较厚或再出血)的蛛网膜下腔出血患者癫痫发作的发生率增高[]。
在所有情况下都必须考虑到处方抗癫痫药可能会带来的显著不良反应[,]。而且，一些资料提示预防性使用抗癫痫药可能与转归不良有关[,,,]。对在近期卒中患者中使用抗癫痫药的风险效益分析包括许多不属于神经疾病的重要问题。证据表明许多用于治疗癫痫发作的药物，包括苯妥英和苯二氮卓类药物，会抑制多种有助于卒中后行为恢复的神经可塑性机制[,,]。
7.1 推荐意见
1 所有出现癫痫发作的卒中患者均应接受标准化管理方案，包括寻找癫痫发作的可逆性原因以及应用抗癫痫药(Ⅰ级推荐；C级证据)。
2 不推荐缺血性或出血性卒中患者常规预防性应用抗癫痫药(Ⅲ级推荐；C级证据)。
8卒中的二级预防卒中与其他心血管疾病存在许多共同的危险因素，例如高血压、吸烟、高脂血症和缺乏体力活动[]。由于急性卒中住院期很短暂，因此在卒中后康复治疗阶段进行卒中和其他心血管疾病的二级预防非常重要。读者可参考最近AHA/美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation,ASA)颁布的卒中二级预防指南以获得更多的信息[]。
9卒中后抑郁，包括情感和行为状态在美国和全球范围内，卒中后抑郁和焦虑都很常见，而且与死亡和功能转归不良风险增高有关[,,,,,,,]。有证据表明，抑郁风险随着卒中严重程度的加重而增高[]，但卒中后抑郁的发病机制尚不完全清楚。有报道显示，卒中幸存者的抑郁发生率高达33%，而年龄和性别相匹配的对照组仅为13%[]，但对卒中队列中抑郁患病率和发病率的可靠估计仍相当有限[]。卒中后抑郁的预测因素包括抑郁症史、重度残疾、认知功能损害、既往卒中史、精神障碍家族史以及女性患者[,,,,]。随着对卒中后心理问题的深入研究，对该问题复杂性的理解也更多。例如，Vickery等[]分析了自尊心的稳定程度在抑郁症状发生率中所起的作用。5年卒中康复临床实践指南中的抑郁和情绪章节详细描述了卒中后抑郁的发生率以及假性延髓情绪[]。这些文献明确了这些问题的真实存在，并且需要尽早和持续地进行评估和治疗。AHA/ASA《卒中姑息治疗和临终关怀》[]的卒中后抑郁章节重点说明了其预防、评估和治疗。我们在这里强调的是抑郁是如何影响卒中后康复和恢复，以及康复和锻炼反过来又是如何影响抑郁的。
虽然改善卒中后抑郁是否与患者功能改善独立相关尚无定论[]，但抑郁会对患者参与康复治疗的积极性产生不利影响[]。在康复过程中能早期缓解症状是非常重要的，尤其是考虑到目前康复治疗时间存在缩短的趋势。抑郁常常伴随其他精神症状，特别是在卒中患者人群中常发现焦虑与抑郁同时存在，但常常被漏诊[]。焦虑能产生不适或担心/恐惧残疾的感觉，并伴随着躯体症状，这使患者参与治疗更加困难。Shimoda和Robinson[]报道，广泛性焦虑症合并卒中后抑郁会延迟抑郁和ADL的恢复并导致总体社会功能减退。遗憾的是，极少有研究对卒中后广泛性焦虑症的治疗和恢复进行探讨[]。应对卒中患者的焦虑症状进行评估和治疗，特别是对那些被诊断为抑郁症的患者。任何被诊断为某种情感障碍的患者均应进行其他情感障碍的评估。
针对卒中后抑郁治疗的干预性试验进行的一项系统评价没有发现心理治疗对卒中后抑郁有益的证据[]。deMan-vanGinkel等[]研究发现，额外的护理工作对于减轻抑郁症状有积极影响，包括生活回顾疗法、动机访谈、护理支持和体育锻炼。
9.1 康复、锻炼和恢复
一项研究在49例抑郁症患者中评估了卒中后抑郁和抗抑郁治疗对改善运动功能评分和残疾的影响，根据医生的偏好决定对其中24例患者进行抗抑郁治疗，另外25例患者不进行治疗[]。结果表明，卒中后抑郁对功能恢复存在不利影响，而针对抑郁的药物治疗能抵消这种影响。与之相似，一项对55例卒中后重度或轻度抑郁患者进行的研究显示，与持续性抑郁相比，卒中后抑郁在卒中发病后最初数月好转与ADL功能恢复更好有关[]。早期有效的抗抑郁治疗可能对康复效果产生积极影响。在该研究领域尚未进行过大样本研究。
体育锻炼可为抑郁症提供辅助治疗。锻炼可能通过多种机制影响抑郁症状。例如，抑郁症患者的下丘脑－垂体－肾上腺轴可能失调，导致皮质醇水平升高。锻炼能改善下丘脑－垂体－肾上腺反应的调控[]。抑郁症对免疫功能也有直接和间接的影响[]，而定期锻炼可能作为一种非药物刺激来增强免疫功能[]。此外，团体锻炼的社交联系也可能对抑郁患者有益。
对成年人抑郁症(但无卒中)患者进行的汇总分析证实，锻炼对抑郁症状的改善有着积极影响。一项Cochrane评价报道，体育锻炼对抑郁症状有着很大的临床影响，标准化均数差(standardizedmeandifference,SMD)为－0.82[]。一项系统评价提示，体育锻炼能有效治疗抑郁症，特别是对于基线抑郁症状较重的患者[]。
在一项包含13项研究(n＝2)的汇总分析中，Eng和Reime[]发现，卒中后抑郁症状在锻炼≥4周后立即缓解(SMD－0.13，95%CI－0.26～－0.01)。在卒中恢复的亚急性和慢性阶段，锻炼对抑郁症状似乎都具有轻微的改善作用，但这些效果在锻炼终止后不会持续存在。Saunders等[]回顾了8项有关卒中患者锻炼后抑郁转归的研究，并对其中3项研究进行了汇总分析。结果显示，这些试验的结果存在矛盾。主要的问题是大多数卒中研究使用抑郁症状作为次要转归指标，导致这些研究的抑郁症状水平存在很大差异。鉴于在非卒中抑郁患者中得到的有力证据，同时结合在卒中患者中获得的初步证据，锻炼作为减轻卒中患者抑郁症状的一种潜在治疗方法可能是有用的。
抑郁症以及其他心理障碍(特别是焦虑)可发生在卒中后的任何时间。医疗卫生提供者应在卒中后随访时评估这些问题。一项研究比较了不同诊断工具的优越性。Bergersen等[]报道，患者及其看护者通常不与医生讨论心理问题或症状，而且在社会心理问题的报告方面存在文化差异，其中部分原因是感知文化习惯阻碍了个人感情[]。基于文化背景进行不同的卒中后评估是一个需要特别考虑的重要因素，尤其是对卒中后抑郁而言。非药物治疗选择可提供一些成功的结果。遗憾的是，没有设计良好的RCTs对各种治疗干预措施的优越性进行过比较。由于社会心理疾病的复杂性和对其了解的不足，应尝试多种治疗方案来确定患者的具体疗效。这些都支持治疗后持续监测的必要性。
9.2 药物治疗
卒中后抑郁可应用各种抗抑郁药进行治疗，对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)和三环类抗抑郁药的研究最为广泛[,]。杂环抗抑郁药和SSRIs似乎是治疗卒中后抑郁的可行选泽，但其绝对或相对效果尚未得到充分证实[]。在一项包含例卒中后抑郁患者的退伍军人研究中，卒中后SSRI治疗与生存期延长有关。作者得出结论，在卒中后启动或重新开始SSRI治疗应被视为药物治疗管理服务的一部分，特别是对于有抑郁症史或卒中发病前正在服用SSRI的患者[]。8年的一项Cochrane评价分析了13种药物的资料，包括三环类抗抑郁药、SSRIs和单胺氧化酶抑制药，结果发现药物治疗在完全缓解抑郁症状和改善抑郁量表评分方面具有某些益处，但同时伴有相关不良反应的增高[]。因为缺乏规范化的诊断和转归评价标准以及采用了不同的分析方法，所以分析这些结论就变得复杂。据我们所知，还没有药物干预(例如SSRIs)联合康复干预在卒中后恢复转归方面疗效的研究。
9.3 推荐意见
1 推荐使用结构式抑郁量表，例如患者健康问卷-2，进行常规卒中后抑郁筛选(Ⅰ级推荐；B级证据)。
2 建议对患者进行卒中教育。应向患者提供信息、建议以及谈论疾病对其生活影响的机会(Ⅰ级推荐；B级证据)。
3 在没有禁忌证的情况下，诊断为卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测以确定其治疗效果(Ⅰ级推荐；B级证据)。
4 对于情绪不稳或假性延髓情绪造成情绪困扰的患者，应用SSRI或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗是合理的(Ⅱa级推荐；A级证据)。
5 定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状对卒中幸存者的治疗可能是有帮助的(Ⅱa级推荐；B级证据)。
6 对情感障碍造成持续困扰或残疾恶化的卒中幸存者提供专业精神或心理科医生会诊可能是有帮助的(Ⅱa级推荐；C级证据)。
7 常规预防性使用抗抑郁药的效果尚不清楚(Ⅱb级推荐；A级证据)。
8 可考虑联合药物与非药物治疗卒中后抑郁(Ⅱb级推荐；A级证据)。
9 单纯的心理治疗对卒中后抑郁的疗效尚不清楚(Ⅱb级推荐；B级证据)。
10 患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为中后抑郁治疗的组成部分(Ⅱb级推荐；B级证据)。
11 至少持续4周的锻炼计划可考虑作为卒中后抑郁的补充治疗方法(Ⅱb级推荐；B级证据)。
12 抑郁的早期有效治疗可能对康复转归产生积极的影响(Ⅱb级推荐；B级证据)。
13 没有制定使用任何特定类型抗抑郁药的推荐意见。在这类患者人群中常用SSRIs，其耐受性普遍良好(Ⅲ级推荐；A级证据)。
10卒中后骨质疏松症卒中后BMD和瘦组织质量通常会降低[,,]。虽然BMD和瘦组织质量下降可同时见于双侧肢体，但瘫痪侧的变化更为显著[]。瘫痪侧下肢BMD在卒中发病后1年内可降低10%以上。此外，BMD下降再加上卒中引起的平衡障碍会增高骨折风险[]。卒中后BMD变化与患侧肢体功能缺损相关。J?rgensen等[]对40例患者分别在卒中发病后6d、7个月和1年时进行评估，基线时17例不能行走，23例能行走。结果表明，活动状况可预测卒中发病后1年内的BMD变化。不能行走的患者瘫痪下肢的BMD下降10%，相比之下，能行走的患者BMD仅下降3%。而且，在17例最初不能行走的患者中，12例在卒中发病后2个月在器械辅助下恢复行走能力。这些重获行走能力的患者瘫痪下肢BMD下降8%，而那些仍然不能行走的患者BMD则下降13%。Pang等[]研究发现，在卒中发病超过1年且能行走的患者中，与非瘫痪侧相比，瘫痪侧股骨BMD和大腿瘦组织质量显著降低，而脂肪量显著增高。然而，瘫痪下肢BMD的保留程度与6min行走试验距离、峰值耗氧量(VO2)和手持式测力仪检测结果存在显著相关性。多变量回归分析显示，峰值VO2是瘫痪侧肢体BMD和瘦组织质量的显著预测因素。研究同样证实，卒中后瘫痪侧上肢也存在BMD和瘦组织质量的显著降低，而且这种降低与采用手持式测力仪评价的瘫痪上肢力量存在相关性[]。
美国预防服务工作组(PreventiveServicesTaskForce)[]推荐对年龄≥65岁的所有女性进行骨质疏松筛查；对于65岁以下的女性，如果其骨折风险高于或相当于无其他危险因素的老年白种人女性，也应进行骨质疏松筛查。美国预防服务工作组认为，没有确定性证据对男性骨质疏松筛查做出任何推荐。卒中患者出现骨质疏松的风险增高，尤其是在瘫痪侧[]。卒中患者的骨折风险同样增高[]。虽然男性卒中患者的骨质疏松和骨折风险增高，但目前没有明确的筛查指南[]。目前的美国预防服务工作组推荐意见适用于卒中人群。
有限的研究表明，增加体力活动，例如步行和抗阻训练，可延缓卒中后BMD和瘦组织质量的降低，甚至能起到维持或增高BMD和瘦组织质量的效果[,,,,,,]。
10.1 推荐意见
1 推荐对居住在长期护理机构的卒中患者进行评估，以明确其对钙和维生素D补充剂的需求(Ⅰ级推荐；A级证据)。
2 推荐女性卒中患者遵从美国预防服务工作组的骨质疏松筛查建议(Ⅰ级推荐；B级证据)。
3 很可能有必要增加体力活动来降低卒中后骨质疏松症的风险和严重程度(Ⅱa级推荐；B级证据)。
参考文献略
美国心脏协会等赞赏
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