吉兰-巴雷综合征（Guillain–Barrésyndrome，GBS）是一种相对少见，但可致命的累及周围神经和神经根的免疫介导性病，常由感染诱发。因此，在传染病暴发期间，GBS的发病率可能会增加，例如年法属波利尼西亚和年拉丁美洲寨卡病毒流行期间。GBS的临床表现和病程不一，因此其诊断和管理可能会很复杂，并且目前尚无国际临床指南。为了帮助临床医生更好的认识本病，国内外专家们制定了全球适用的GBS诊治管理指南。其基于当前文献和专家共识，总结出十步法以便于临床实践中应用。
关键要点
经典型吉兰-巴雷综合征（Guillain–Barrésyndrome，GBS）是一种急性起病的上升型感觉运动神经病，但症状也可以不典型，或为临床变异型。
神经电生理结果异常和脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的典型表现，但上述检查均可阴性，尤其是在疾病早期。
所有GBS患者均应监测呼吸功能，没有呼吸困难症状的也可出现呼吸衰竭。
静脉注射免疫球蛋白和血浆置换治疗GBS同等有效，尚无其它疗法有效的证据。
对于初次治疗效果欠佳的患者，重复治疗的有效性尚不明确；但对于初次治疗好转后病情再次恶化的患者，重复治疗却非常普遍。
临床症状改善通常在发病1年内最为明显，并可持续超过5年。
第一步：何时疑诊GBS？
典型临床表现
对于表现为双侧上肢和/或下肢快速进展性无力，且没有中枢神经系统受累或其它明显病因的患者，应考虑到GBS的可能性。经典感觉运动型GBS患者常表现为肢体远端感觉异常或感觉缺失，伴下肢无力，继而进展至上肢及颅神经支配的肌肉。大多数患者在起病时腱反射减弱或消失，在疾病高峰时几乎所有患者均如此。自主神经功能障碍是常见症状，包括血压或心率变化、瞳孔异常、肠道或膀胱功能异常。疼痛亦是常见症状，可以是肌源性、神经根性或神经性。起病方式多为急性或亚急性，典型者通常在2周内达高峰。对于24小时内或4周后达疾病高峰的患者，需要考虑其它诊断。GBS通常是单相病程，少数患者可出现治疗相关症状波动或复发。
不典型临床表现
GBS也可以不典型方式出现。肌肉无力和感觉症状通常为双侧，也可表现为不对称性，主要累及近端或远端，可从下肢起病，或上肢起病，或者四肢同时起病。在肌肉无力出现之前，可有广泛的重度疼痛或孤立性颅神经异常。幼儿（＜6岁）可表现出非特异性或不典型症状，如定位不明的疼痛、拒绝负重、易激惹、脑膜刺激征或步态不稳。如果不能识别这些症状体征为GBS的早期表现，可能会延误诊断。少数不典型GBS患者，尤其是只有运动症状的患者或神经电生理提示急性运动轴索性神经病亚型的患者，病程中可能出现腱反射正常甚至活跃。
变异型
部分患者表现为特殊的GBS临床变异型，并不进展为感觉障碍和肌肉无力的经典型GBS。这些变异型包括不伴感觉障碍的肌肉无力（纯运动型），局限于颅神经的肌肉无力（双侧面瘫伴感觉障碍），上肢肌肉无力（咽-颈-臂型）或下肢肌肉无力（截瘫型），以及Miller-Fisher综合征（MillerFishersyndrome，MFS），其完全型表现包括眼外肌麻痹、腱反射消失和共济失调（图1和表1）。总体而言，GBS变异型很少表现“单纯”，常与经典型或其它变异型部分重叠。
图1：GBS变异型的症状表现
表1GBS变异型分类
变异型
所占比例（%）
临床特征
经典感觉运动型
30-85
快速进展性对称性肌肉无力和感觉症状，腱反射减弱或消失，通常在2周内达高峰
纯运动型
5-70
肌肉无力，不伴感觉症状
截瘫型
5-10
肌肉无力仅局限于下肢
咽-颈-臂型
＜5
咽喉部、颈部和上臂肌肉无力，不伴下肢肌肉无力
双侧面瘫伴感觉障碍
＜5
双侧面瘫，感觉障碍，腱反射减弱
纯感觉型
＜1
急性或亚急性感觉神经病不伴其它症状
MFS
5-25
眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失；可出现不完全型如孤立性共济失调（急性共济失调性神经病）或眼外肌麻痹（急性眼外肌麻痹）；约15%患者与典型感觉运动型部分重叠
Bickerstaff脑干脑炎
＜5
眼外肌麻痹，共济失调，腱反射消失，锥体束征和意识障碍，常与感觉运动型部分重叠
除外上述变异型，纯感觉性共济失调、Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaffbrainstemencephalitis，BBE）和纯感觉变异型也被归入GBS疾病谱，因其临床表现和病理生理机制与GBS相似。然而，是否将这些变异型纳入GBS谱系疾病仍存争议，因其不符合GBS的诊断标准（表2）。纯感觉变异型与经典感觉运动型部分症状相同，只缺乏运动症状和体征；纯感觉性共济失调与MFS部分症状相同；BBE通常表现出类似MFS的症状，继而出现脑干症状，包括意识障碍和锥体束征。类似于MFS，感觉性共济失调或BBE患者血清也可检测到GQ1b或其它神经节苷脂抗体。然而，纯感觉型GBS、纯感觉性共济失调和BBE是GBS变异型还是MFS不完全型，仍值得进一步研究。若临床怀疑这些变异型，需要完善相关检查以鉴别其他疾病（表2和表3）。
表2GBS的诊断标准
此诊断标准基于国立神经疾病和卒中研究所（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）提出的GBS诊断标准及其修订版，并对其进行了适当的调整及补充。该诊断标准不适用于部分GBS变异型。
必须标准
○进展性双侧上、下肢肌肉无力（起病时可仅累及下肢）
○受累肢体腱反射减弱或消失（出现在病程中某个时间点）
支持标准
○病程进展时间持续数天至4周（通常＜2周）
○症状和体征相对对称
○相对轻微的感觉症状和体征（纯运动型无）
○可累及颅神经，尤其是双侧面瘫
○自主神经功能障碍
○肌肉或后背根性或肢体疼痛
○脑脊液蛋白-细胞分离
○运动性或感觉运动性神经病变的电生理表现（早期正常不能排除）
警示征象
○脑脊液单核细胞或多核细胞数增加（＞50×10^6/L）
○显著地、持续地不对称性肌肉无力
○起病时即出现膀胱或肠道症状，或持续存在于整个病程
○起病时即出现严重呼吸功能不全，而肌肉无力症状相对轻微
○起病时有发热
○24小时内达高峰
○明显的感觉平面提示脊髓损伤
○腱反射增高或阵挛
○巴氏征阳性
○腹痛
○肌肉无力症状轻微而进展缓慢，不伴呼吸功能受累
○起病后症状持续进展超过4周
○意识障碍（Bickerstaff脑干脑炎除外）
表3GBS的鉴别诊断
中枢神经系统
○脑干炎症或感染（如结节病、干燥综合征、视神经脊髓炎谱系疾病或MOG抗体相关疾病）
○脊髓炎症或感染（如结节病、干燥综合征或急性横贯性脊髓炎）
○恶性肿瘤（如软脑膜转移或神经淋巴瘤病）
○脑干或脊髓压迫症
○脑干卒中
○维生素缺乏症（如维生素B1缺乏导致的Wernicke脑病、维生素B12缺乏导致的脊髓亚急性联合变性）
脊髓前角细胞
○急性弛缓性脊髓炎（如脊髓灰质炎病毒、肠道病毒D68或A71、西尼罗病毒、日本脑炎病毒或狂犬病毒）
神经根
○感染（如莱姆病、巨细胞病毒、HIV、EB病毒或带状疱疹病毒）
○压迫症
○软脊膜恶性肿瘤
周围神经
○慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病
○代谢性疾病或电解质紊乱（如低血糖、甲状腺功能减退症、卟啉病、铜缺乏症）
○维生素缺乏症（如维生素B1、B12或E缺乏）
○中毒（如药物、酒精、维生素B6、铅、铊、砷、有机磷、乙二醇、二甘醇、甲醇或正己烷）
○危重病多发性神经病
○神经痛性肌萎缩
○血管炎
○感染（如白喉或HIV）
神经肌肉接头
○重症肌无力
○Lambert-Eaton肌无力综合征
○神经毒素（如肉毒毒素、破伤风、蜱麻痹、蛇毒）
○有机磷中毒
肌肉
○代谢性疾病或电解质紊乱（如低钾血症、甲状腺毒性低钾周期性麻痹、低镁血症或低磷血症）
○肌炎
○急性横纹肌溶解症
○药物中毒性肌病（如秋水仙碱、氯喹、吐根碱、他汀）
○线粒体肌病
其它
○分离转换障碍或功能性疾病
前驱事件
约2/3的GBS患者在起病前6周内出现过感染的症状。目前认为前驱感染诱发的异常免疫应答导致了GBS。不同病例对照研究发现了6种与GBS相关的病原体：空肠弯曲菌、巨细胞病毒、戊肝病毒、肺炎支原体、Epstein-Barr病毒和寨卡病毒。另有一些病例系列研究或流行病学研究发现了其它与GBS相关的病原体，但其在致病机制上的作用尚不明确。总的来说，缺少前驱事件并不能排除GBS，因为感染或其它免疫刺激可为亚临床。
疫苗接种在年首次报道与GBS有关，当时美国接种了猪流感疫苗的群体罹患GBS的几率增加了7.3倍。至此以后，其它疫苗接种与GBS的流行病学关联被反复观察研究，但只有2个研究支持GBS与流感疫苗接种的相关性。这些研究显示每百万人接种疫苗，额外增加1例GBS患者，比年流感疫苗的发病率低好几个数量级。其它疫苗均未被证实与GBS相关。
目前已有病例报道发现注射免疫生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂、免疫检查点抑制剂或I型干扰素）与GBS有关。另外一些因素，包括但不局限于手术和恶性肿瘤，可能导致GBS，但缺乏明确的病理生理机制支持，且流行病学证据亦不够充分。
第二步：如何诊断GBS？
在缺乏足够敏感和特异的生物学标记物的情况下，GBS的诊断主要依靠临床病史和体格检查，以及辅助检查的支持，如脑脊液检验和电生理检查。目前两个最常用的GBS诊断标准分别是年国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）建立的标准（年修订）（表2）和年Brighton协作组建立的标准（可参见：图表神经病学：吉兰-巴雷综合征的诊断标准、鉴别诊断和百年研究进程）。作者认为NINDS诊断标准更适合于临床医生，因其囊括了GBS典型和不典型表现；尽管Brighton协作组标准也比较重要，应用广泛，可以帮助临床医生分辨不典型GBS或MFS。在诊断GBS时，需要考虑到各种鉴别诊断，一些症状的出现需要特别警惕（表2和表3）。
实验室检查
实验室检查应该根据鉴别诊断需要而定，但对于所有疑诊GBS的患者均应完善血常规、血糖、电解质、肾功能和肝功能。这些检查的结果可以助于排除急性弛缓性瘫痪的其它病因，如感染、代谢或电解质异常（表3）。为了排除可以模拟GBS的其它疾病，需要进一步的深入检查。前驱感染的检测并不能诊断GBS，但可以提供感染性疾病重要流行病学信息，如寨卡病毒和空肠弯曲菌的爆发。检测血清神经节苷脂抗体的诊断价值有限，且与检测方法相关。阳性检测结果有助于诊断，尤其是诊断存疑时，但阴性结果不能排除GBS。至多90%的MFS患者可检测到抗GQ1b抗体，因此在MFS中的诊断价值高于经典型GBS或其它变异型。对于疑诊GBS的患者，不应该等待抗体检测结果而延误治疗时机。
脑脊液检测
脑脊液检测主要用于排除肌肉无力的其它病因，应该在初始评估时即完成。GBS典型的表现是脑脊液蛋白含量升高而细胞数正常（蛋白-细胞分离）。然而，30-50%的患者在起病后第1周蛋白含量正常，10-30%的患者在第2周时仍正常。因此，脑脊液蛋白含量正常不能排除GBS。脑脊液细胞数显著升高（＞50/ul）常提示其它病因，如软脊膜恶性肿瘤、脊髓或神经根的感染性或炎症性疾病。虽然脑脊液细胞数轻度升高（10-50/ul）尚符合GBS的表现，但临床医生仍需考虑其它诊断的可能，如感染所致的多发性神经根炎（表3）。
神经电生理检查
神经电生理检查不是诊断GBS所必需的检查。但作者仍建议应该尽可能地完善，尤其对于临床表现不典型的患者。GBS的神经电生理结果通常提示感觉运动性多发性神经根神经病或多发性神经病，具体表现包括传导速度减慢、感觉和运动神经波幅降低、异常波形离散和/或运动神经部分传导阻滞。典型GBS存在“腓肠神经保留模式”，即当正中神经和尺神经感觉神经动作电位异常甚至消失时，腓肠感觉神经动作电位正常。然而，神经电生理检查结果可能是正常的，如在疾病早期时（起病1周内）或初期近端无力、症状较轻、进展缓慢或临床变异型患者。对于这些患者，在2-3周时重复神经电生理检查或许有帮助。对于MFS患者，电生理检查结果通常是正常的，或仅有感觉神经动作电位波幅降低。
神经电生理检查也有助于区分GBS三种不同电生理亚型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）。目前已有多个神经电生理诊断标准以区分三种不同的电生理亚型，主要基于至少两条运动神经的特异性电生理表现。但关于哪种标准最能定义这些电生理亚型尚未达成国际共识。此外，约1/3的GBS患者无法满足上述任一标准，属于“无法归类”。
影像学检查
影像学不是GBS的常规检查方法，但仍有用处，尤其是排除其他鉴别诊断，如脑干感染、脑卒中、脊髓或前角炎症、神经根压迫或软脊膜恶性肿瘤（表3）。增强MRI上出现神经根强化是GBS敏感但非特异性表现，支持GBS的诊断，尤其是对于难以评估临床和神经电生理的患儿。鉴于近期幼儿急性弛缓性脊髓炎的爆发，其临床表现可模拟GBS，而MRI有助于两者的鉴别。值得注意的是，神经根强化也可见于少数急性弛缓性脊髓炎患者。
周围神经超声检查可能是一种潜在的新型诊断工具，在疾病早期可显示颈部神经根增粗，表明脊神经根炎症在早期致病机制中的重要性。该技术可能有助于GBS的早期诊断，但仍需进一步研究证实。
第三步：何时应转送至ICU？
需要将患者转送至重症监护室（ICU）的理由包括：进行性呼吸窘迫伴急性呼吸功能不全、重度心血管自主神经功能衰竭（如心律失常、血压显著变化）、严重吞咽功能障碍或咳嗽反射减弱、肌肉无力快速进展。急性呼吸功能不全定义为出现呼吸窘迫的临床症状，包括休息或谈话时呼吸困难、一次呼吸无法数到15、辅助呼吸肌的使用、呼吸或心率加快、肺活量＜15-20ml/kg或＜1L、动脉血气或指脉氧异常。
约22%的GBS患者在入院1周内需要机械通气，应尽量早期识别存在呼吸衰竭风险的患者。ErasmusGBS呼吸功能不全评分（EGRIS）就是为这个目的而提出的，可以计算患者1周内需要机械通气的概率（1-90%）（表4）。
需要延长机械通气的危险因素包括气管插管1周后上肢仍无法抬离床面、轴索型或无法归类的电生理类型。对于存在这些危险因素的患者，建议早期气管切开。
表4ErasmusGBS呼吸功能不全评分量表
项目
分类
得分
起病至入院间隔时间
＞7天
0
4-7天
1
≤3天
2
入院时面瘫和/或球麻痹
无
0
有
1
入院时肌力MRC总分
60-51
0
50-41
1
40-31
2
30-21
3
≤20
4
EGRIS
NA0-7
注：NA=不适用；EGRIS总分在0-7分之间：0-2分提示机械通气低风险（4%），3-4分提示机械通气中度风险（24%），≥5分提示机械通气高风险（65%）。该评分模型基于一项荷兰的GBS研究（＞6岁），但尚未得到国际证实。因此，该评分可能不适用于其他年龄组或人群。肌力MRC总分包括以下肌肉MRC分数之和：双侧肩外展肌力、屈肘肌力、伸腕肌力、曲髋肌力、伸膝肌力和踝背屈肌力（0-5级）。
第四步：何时启动治疗？
对于无法独立行走10m的患者，应该开始免疫调节治疗。对于可独立行走的患者，治疗效果的证据有限，但仍可考虑开始治疗，尤其是肌肉无力快速进展或出现其它严重症状如自主神经功能障碍、球麻痹或呼吸功能不全。临床试验表明肌肉无力起病2周内应用免疫球蛋白有效，4周内应用血浆置换有效。在此时间窗外的依据不足。
第五步：治疗方案
治疗策略
静脉注射免疫球蛋白（IVIg，0.4g/kg/d连续5天）和血浆置换（-ml/kg，分为5个周期）对治疗GBS同等有效。虽然早期研究显示血浆置换被终止的几率比IVIg高，但IVIg和血浆置换出现不良反应的几率相当。由于IVIg更容易管理，因此比血浆置换应用更加广泛，通常作为首选治疗。除两者之外，尚无其它操作或药物对治疗GBS有效。先前认为激素可减轻炎症反应，继而减慢疾病进展，但8项随机对照研究结果显示激素对治疗GBS无显著性疗效，口服激素甚至有负面作用。血浆置换后序贯IVIg治疗相比两者单独治疗无显著差异，IVIg联合静脉甲强龙疗法与IVIg相比无显著差异。在医疗资源有限的环境下，相比传统血浆置换，小容量血浆置换或许是更为经济且相对安全的治疗选择，但仍需研究进一步证实。抗生素和抗病毒治疗可应用于合并持续感染的GBS患者；然而，前驱感染通常在肌肉无力起病前已然好转。
特殊患者群体
GBS变异型：纯MFS患者病情一般较轻，大多数患者不经治疗也可在6个月内完全恢复。因此，对于这部分患者不建议免疫治疗，但这些患者应密切随访，因为小部分患者可伴发肢体无力、球麻痹、面瘫、或呼吸衰竭。BBE患者需要IVIg或血浆置换治疗，但其疗效证据有限。对于其它临床变异型，虽然很多专家建议使用IVIg或血浆置换，但目前还缺乏相关研究证实。
妊娠妇女：IVIg和血浆置换都不是妊娠的禁忌。然而，由于血浆置换需要更多的考虑和监测，可以首先选择IVIg。
儿童：目前尚无研究表明需要将儿童从标准成人治疗中独立出来。但IVIg和血浆置换在儿童群体中的疗效依据有限。因为血浆置换只能在有相关经验的中心完成，且在儿童中不良反应和并发症发生率高于IVIg，所以IVIg通常作为GBS患儿的一线治疗方案。一些儿科中心选择2天完成IVIG（2g/kg）的方案，而不是标准成人的5天方案；一项研究显示2天方案的治疗相关症状波动发生率（5/23）显著高于5天方案（0/23）。
第六步：监测疾病进展情况
GBS需要常规评估以监测疾病进展情况和并发症的发生。第一，建议常规评估呼吸功能，并不是所有呼吸功能不全的患者都会表现出呼吸困难的症状。评估呼吸功能的方法包括辅助呼吸肌的使用、一次深吸气后呼气时计数（单次呼吸计数≤19提示需要机械通气）、肺活量和最大吸气和呼气压力。临床医生可以考虑使用“20/30/40原则”，即当患者肺活量＜20m/kg，最大吸气压力＜30cmH2O或最大呼气压力＜40cmH2O时，认为有呼吸衰竭的风险。第二，需要使用MRC肌力分级来评估颈部、上肢和下肢的肌力，通过GBS残疾量表（表5）评估功能残疾情况。第三，需要监测患者的吞咽和咳嗽功能。最后，需要评估自主神经功能，通过神经电生理检查以及监测心率、血压、肠道和膀胱功能。
表5GBS残疾量表
0
健康
1
轻微症状，但可以跑步或做体力工作
2
在无辅助下可以走10米或以上，但不能跑步或做体力工作
3
在辅助下（拐杖、支具或帮助）可以在开阔空间行走10米或以上
4
卧床不起或只能坐在椅子上
5
需要辅助通气（白天或夜间任何时间）
6
死亡
监测的项目和频率可以依据病情恶化的速度、自主神经功能障碍的出现与否、疾病的分期和医疗设备决定，每个患者都应仔细评估。高达2/3的GBS患者死亡发生于恢复期，多数是由心血管和呼吸异常导致。因此，建议临床医生在GBS恢复期仍应保持警惕，密切
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