医院泌尿科远程培训第2期
主讲嘉宾：薛蔚
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?本期问答（参与有奖哦~）
医院问：男性，72岁，PSA96.09ng/ml，前列腺MR提示前列腺右侧外周带占位。穿刺提示前列腺腺癌，4+4。行前列腺癌根治术，术病理提示切缘阳性。术后两月降至0.86ng/ml，三个月后复查升高至1.16ng/ml，目前白天控尿还是欠佳，后续治疗该如何进行，放疗or加内分泌?答：从这个案例来讲，个人认为这不是局部病灶的残留。患者PSA的变化上升较快，2月降至0.86后，3个月复又升高至1.16，而且目前控尿欠佳，从选择来看，我可能会选择辅助内分泌治疗。控尿不好给其在做放疗并不合适，如果psa变化速度较慢，可能是一个局部的残留，?时间大于9个月需要放疗或局部治疗，变化速度很快则要考虑全身情况，行内分泌治疗。且手术前PSA已达96.09，是局部的可能性比较小。因此，建议作内分泌治疗可能会更好。
泰兴人医徐小军?问1：遇到一例病人，前列腺增生，术前PSA0.9ng/ml，行TURP，术病理良性。四个月后患者排尿困难，膀胱镜检查示膀胱颈挛缩，尿道内口狭窄，再次电切，二次术前PSA也是0.9ng/ml，但术后病理为癌，3+3。该病人，69岁，体质可，后续治疗该如何进行，根治手术or随访?
答：这个病人3+3是个6分的前列腺癌，从病理来看，首次阴性，二次阳性，说明第二次切得更加深，从低中高危来讲，这个病人属于低危，是个偶发的边缘性的肿瘤。从治疗来讲，按照教科书上所说应随访，不过随访病人是被动的，主动监测可能是一个比较好的办法。但是作为外科医生，我估计大部分医生可能还是会选择3个月后再行根治术开掉。
问2：前列腺癌T4N1M0能手术吗?
答：能手术，但关键在于怎么手术和怎样手术对患者更好才是最主要的。曾与梅奥诊所的某医生交流，他认为淋巴结转移的都是属于局部的，所以主张在行内分泌治疗+化疗后开刀，其近年来发过很多关于认为开刀效果更好的高分文章。这可能是现在的一个趋势，是远处转移，M1的这种病人现在主张开刀的人也不少，医院在临床中发现，有远处转移的开刀也可以。当然，若能将骨头上的病灶也“撬”掉,自然更好。
天地混沌?问：术中如果发现精囊和输精管有侵犯，需要进一步切除输精管吗？要切除多少？（切缘阳性)
答：国内输精管阳性的病人好像比较少，更多的是精囊侵犯。但不管是侵犯输精管还是精囊，二者总归是在一起的。切除是必要的，但要想输精管全长切除那是切不掉的，所以一般到膀胱膜往上走的这个地方，或稍微远一些到壶腹处断掉即可。前列癌病人与其他肿瘤病人不一样，切缘阳性在其他肿瘤里面，大家会认为没开干净，手术做得不好。但现在专开前列腺癌的专科医生都认为这是可以接受的，很多病人都切缘阳性，只是术后要进行内分泌治疗。
大项问：PSA十点几，穿刺良性，随访计划？
答：主要观察。3个月行一次PSA，看PSA增长的水平，如果维持在没有大于0.75的水平，我们原则上随访即可，如果是持续性升高的病人那就需要进行重复穿刺。
?本期奖品
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下期讲座预告
12月17日17:30《如何做好输尿管镜术》主讲人：陈奇
12月24日17:30《球冠状肾脏肿瘤部分切除术》
主讲人：张进
12月30日17:30《经尿道膀胱肿瘤电切手术技巧》主讲人：曹明
陈奇/《如何做好输尿管镜术》副主任医师，上海交通大医院泌尿科泌尿系结石诊治中心主任医疗专长：泌尿系结石，擅长输尿管镜、经皮肾镜等微创技术治疗尿路结石；肾盂及输尿管肿瘤的腔内微创治疗；梗阻性肾病的诊治。
张进/《球冠状肾脏肿瘤部分切除术》副主任医师，上海交通大医院泌尿科医疗专长：早期肾脏肿瘤的微创治疗、晚期肾癌的靶向治疗、遗传性肾癌（VHL）诊治、血尿的诊治。
曹明/《经尿道膀胱肿瘤电切手术技巧》主治医师，上海交通大医院泌尿科医疗专长：膀胱肿瘤，擅长尿路上皮癌的化疗及综合治疗，腹腔镜全膀胱切除及原位新膀胱术。
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