盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱疗效观察
贾维国、张依蕾、李萍、曹芳芳、马玉勋
医院（湖南省工伤康复中心），湖南，长沙，
摘要：
目的：盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的疗效观察，
方法：41例脊髓损伤患者，经尿流动力学检查证实为痉挛性膀胱，进行盆底肌电刺激治疗8周，治疗前和治疗后第8周进行尿流动力学检查，并记录排尿日记。结果：盆底肌电刺激治疗8周后患者膀胱容量、膀胱安全容量、单次排尿量增加，残余尿量、漏尿次数、排尿次数减少。结论：盆底肌电刺激能有效改善痉挛性膀胱尿失禁及尿频症状，有效预防膀胱输尿管反流，提高患者生存质量。
在各种脊髓损伤过程中，不仅会使患者的运动、感觉功能造成损伤，还会导致不同程度的膀胱功能障碍。骶段以上脊髓损伤患者膀胱功能障碍大部分表现为尿失禁、小便次数增多，残余尿量增多，膀胱容量小。目前传统的康复治疗方法为间歇导尿、刺激扳机点诱发排尿，手法叩尿或者结合黄酮哌酯药物增加膀胱容量，改善症状，但此类方法效果有限，而且手法叩尿、刺激扳机点等手段可能导致膀胱输尿管反流，加重肾脏损害。患者回归家庭后使用间歇导尿治疗，由于次数频繁很容易导致泌尿系感染，据统计导尿3周使用清洁导尿和无菌导尿的感染率可达27.8%和25%。[1]。盆底肌电刺激治疗属于功能性电刺激的一种，近年来被广泛应用于压力性尿失禁以及脊髓损伤后尿失禁的治疗，均取得了满意疗效。其可能机制为刺激盆腔组织器官或支配他们的神经纤维，能够降低膀胱的不稳定收缩，提高尿道闭合压[6]。但在对患者治疗效果的评价过程中，其评价标准仍缺乏统一的尿流动力学的指标。本研究将就盆底肌电刺激对脊髓损伤后痉挛性膀胱的疗效观察做出相关分析。
资料与方法：
1.1：纳入标准：
1、骶段以上脊髓损伤患者（均经CT扫描、磁共振检查或手术探查证实为骶段以上脊髓损伤。）
2、脊髓休克期已过。
3、经尿流动力学检查提示为痉挛性膀胱（顺应性、逼尿肌反射亢进）
1.2：排除标准：
1、伴有严重的心脑肾等重要脏器疾患。
2、伴有自主神经反射亢进患者
3、马尾神经损伤等尿流动力学检查表现为无张力性膀胱患者
4、泌尿系感染患者
1.3一般资料：
年11月1日至年7月1日，入住我院神经康复病区，因外伤导致的颈、胸椎骨折伴脊髓损伤及痉挛性膀胱功能障碍的有完整的小便管理资料和尿动力检查指标的所有病例作为对象，41例患者，其中男35例，女6例，年龄29~57岁（42.68±6.96），病程2~23个月（7.66±6.55），其中颈段SCI8例，胸段SCI33例，不完全性SCI15例，完全性SCI26例。所有纳入研究的患者入院后均经过常规康复训练治疗及膀胱功能训练4~8周至运动、感觉、步行能力及肌张力相对稳定，膀胱功能障碍无再改善。
1.4方法：
1、盆底肌电刺激治疗设备名称：易舒美NSJ-01尿失禁治疗仪，患者仰卧位，将消毒后治疗棒插入直肠或者阴道5—7cm，频率20—30HZ，通断电比5秒/5秒，耐受阈，总时间20分钟，每天早晚2次，每周治疗6d休息1d,周期8周。维信NidocA尿动力分析仪，治疗前和治疗后第8周分别行尿流动力学检查。
2、常规治疗：包括间歇导尿、饮水计划、扳机点刺激排尿、药物辅助治疗。
1.5评价指标：
1、治疗前1周，治疗后第8周记录患者排尿日记（间歇导尿次数、每日漏尿次数、单次尿量），患者常规每日饮水量-ml，按饮水计划执行。根据患者残余尿量制定导尿次数，其中残余尿量80ml以下导尿次数为0次，80-ml导尿次数1次，-ml导尿次数2-3次，-ml导尿次数3-4次，ml以上导尿次数4-6次。
2、治疗前1周及治疗第8周尿流动力学检查（残余尿量、膀胱容量、充盈末期逼尿肌压、最大尿道闭合压、膀胱安全容量）采用维信NidocA尿动力分析仪，治疗前患者饮水至腹胀，排尿后测定残余尿量，截石位插入双腔测压管同步测定时记录充盈期及排尿期初始尿意、强烈尿意及急迫尿意，记录逼尿肌压，观察逼尿肌收缩情况及计算膀胱安全容量，尿道压力测定时观察最大尿道压、尿道闭合压，功能性尿道长度。
3、治疗前1周及治疗第8周生存质量评价，采用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL----BREF），该量表涉及生存质量的26个问题，可产生4个领域的得分，包含了个体生理健康、心理健康、周围环境、人际关系，通过计算所属条目的总和得分。各个领域及方面的得分均可换成百分制，得分越高，生存质量越好。
1.6统计方法：
采用SPSS18．0统计学软件包进行统计学分析，统计数据均数以（x±s）表示，采用单因素重复测量方差分析比较。
结果：
盆底肌电刺激治疗后导尿次数由2.16±1.08次降低至1.26±0.79次，漏尿次数由10.47±2.43次降低至5.89±1.53次，残余尿量由.89±69.17ml降低至.32±50.39ml，充盈末期逼尿肌压由47.00±8.97cmH2O降低至.32±50.39cmH2O，；单次尿量由.78±36.40ml/次提高至.81±30.52ml/次，膀胱容量由.10±36.12ml提高至.29±30.76ml，最大尿道闭合压由81.83±26.84cmH2O提高至.58±31.18cmH2O、膀胱安全容量由.00±39.81ml提高至.55±31.19ml，有显著意义，（P0.05）心理健康由31.71±18.13分提高至39.47±18.48分，人际关系39.18±19.25分提高至47.55±18.61分，均较治疗前升高，有显著意义，（P0.05），生理健康由治疗前18.97±12.75分改变为18.63±12.32分，周围环境由45.11±16.13分变为43.42±16.16分，前后变化无显著意义。（P0.05），总分.97±59.43分提高至.08±55.18分，较前有统计意义，（P0.05）见表
盆底肌电刺激治疗后排尿状况比较（x±s）
导尿次数（次/天）
漏尿次数（次/天）
单次尿量（ml/次）
治疗前
2.16±1.08
10.47±2.43
.78±36.40
治疗后8周
1.26±0.79
5.89±1.53
.81±30.52
P值
盆底肌电刺激治疗后排尿状况比较（x±s）
膀胱容量（ml）
残余尿量（ml）
充盈末期逼尿肌压（cmH2O）
最大尿道闭合压（cmH2O）
膀胱安全容量（ml）
治疗前
.10±36.12
.89±69.17
47.00±8.97
81.83±26.84
.00±39.81
治疗后8周
.29±30.76
.32±50.39
41.28±4.02
.58±31.18
.55±31.19
P值
盆底肌电刺激治疗后排尿状况比较（x±s）
生理健康
心理健康
人际关系
周围环境
总分
治疗前
18.97±12.75
31.71±18.13
39.18±19.25
45.11±16.13
.97±59.43
治疗后8周
18.63±12.32
39.47±18.48
47.55±18.61
43.42±16.16
.08±55.18
P值
讨论：
多种因素可以导致脊髓损伤，如外伤，肿瘤，医源性损伤等，几乎所有的脊髓损伤可以出现膀胱尿道功能障碍。患者可表现为尿频、尿失禁、残余尿量多，主要机制为：①膀胱：逼尿肌异常收缩，容量减少，稳定性及顺应性差等；②尿道功能：尿道功能不完全；③逼尿肌-括约肌协同失调。这些表现常导致患者生存质量下降，而且泌尿系感染、膀胱输尿管反流等并发症严重影响患者的生命。目前治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗包括药物、行为训练、盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈、间歇导尿、手术等[2]，治疗的主要目的是减少残余尿量，改善膀胱功能，保护肾脏，预防膀胱输尿管反流等并发症，因患者损伤程度及水平的不同，单一的方法很难达到治疗目的。
盆底肌电刺激是功能性电刺激的一种，已广泛应用临床各种疾病的康复，如压力性尿失禁的治疗。在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱方面，国内外多位学者证实，盆底肌电刺激治疗可以增加膀胱容量、最大排尿量，减少残余尿量、漏尿次数[3-5]，其可能机制为[6]：①提高尿道括约肌张力，增加盆底横纹肌抗疲劳的肌纤维数量②降低膀胱逼尿肌收缩，改善储尿期功能③交感神经兴奋，增加尿道闭合压。
目前大多数针对脊髓损伤后神经源性膀胱的研究指标为排尿日记[2]，部分学者仅应用尿流动力学检查指标评价，尚缺乏全面客观指标观察盆底肌电刺激治疗神经源性膀胱的疗效。本研究旨在通过客观的尿动力检查、排尿日记及生存质量评价等指标观察盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的疗效。
本次研究结果显示：经盆底肌电刺激治疗后患者患者膀胱容量、单次尿量呈增加趋势，排尿次数、漏尿次数、残余尿量呈降低趋势，治疗后充盈末期逼尿肌压、膀胱安全容量、生存质量较治疗前有统计学意义。
脊髓损伤后膀胱功能障碍可以引起患者许多心理社会效应，对病人患者家庭及社会产生沉重的心理负担和经济负担。可导致上尿路损伤，威胁患者生命。使患者远离社会交际，产生抑郁症状，社会活动能力下降。应用盆底肌电刺激可使患者逼尿肌压降低，提高膀胱安全容量，减少发生上尿路损伤的风险；漏尿次数减少，导尿次数的减少可以提高患者生活的自信，提高生存质量，（尤其是心理健康和人际交往，）使患者更容易回归家庭，适应社会。尿流动力学检查可以客观的反应膀胱尿道功能状况，并准确分析膀胱障碍的类型，在本研究中采用该指标作为观察对象可以客观反应盆底肌电刺激的疗效。盆底肌电刺激治疗神经源性膀胱尿失禁的机制目前未明确阐述，可能与抑制逼尿肌的过度收缩，提高尿道闭合压有关。因本人水平及条件限制，未能进一步阐述。目前关于盆底肌电刺激治疗参数的设定国内无统一标准，本研究参考国内专家建议及个人工作经验，具体参数设定有待进一步探讨。
参考文献：
[1]袁湘瑜，李向芳，两种间歇导尿术对脊髓损伤排尿障碍患者尿路感染发生率的对比分析医学理论与实践,24（13）
[2]：那彦群等版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-神经源性膀胱诊断治疗指南
[3]窦坤，刘齐贵，王跃力，周庆余等盆底肌电刺激疗法治疗老年脊髓损伤后神经源性膀胱30例的疗效中国老年学杂志年1月第32卷
[4]冯碧珍，解东风等盆底肌电刺激联合干扰电治疗脊髓损伤后尿失禁患者的疗效观察临床医学工程年4月第18卷第4期
[5]梁群，张倩平，黄敏等盆底肌电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗女性压力性尿失禁的疗效观察实用中西医结合临床8年10月第8卷第5期
[6]杨幸华，燕铁斌，彭树秀，黄宝芸等盆底肌电刺激用于治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的观察中国康复医学杂志9年第24卷第8期
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