摘要
目的
探讨蛇毒血凝酶治疗异基因造血干细胞移植（HSCT）后重度出血性膀胱炎（HC）的临床效果。
方法
20例接受异基因HSCT的患者在移植后14～70d发生重度HC，接受蛇毒血凝酶（静脉滴注1U／次，1次／12h，×5d）治疗。蛇毒血凝酶治疗前、后分别留取尿液标本，通过肉眼观察和显微镜检查评定疗效。
结果
20例重度HC患者接受蛇毒血凝酶治疗后，18例达到治愈，肉眼血尿消失中位时间为应用蛇毒血凝酶后28d（4～d），1例有效，1例无效。20例患者均未出现严重并发症。
结论
蛇毒血凝酶治疗HSCT后重度HC安全、有效。
出血性膀胱炎；造血干细胞移植；蛇毒血凝酶
1
出血性膀胱炎（HC）是造血干细胞移植（HSCT）后的常见并发症，其发生率为7%～68%，重度HC的治疗手段有限，且疗效不佳，导致迁延不愈，患者极度痛苦。严重或反复的出血可导致患者尿道阻塞、肾衰竭，甚至危及生命。蛇毒血凝酶被广泛用于需减少出血或止血的情况，如疾病并发的出血及出血性疾病。我们将该药应用于HSCT后发生重度HC的患者，取得了很好的疗效，现回顾性分析如下。
资料方法
1.1一般资料
收集年7月至年3月医院及星海分院收治的HSCT后发生重度HC的患者20例，均采用蛇毒血凝酶治疗。20例患者中，男性12例，女性8例，中位年龄27岁（13～57岁）。原发病分别为：急性淋巴细胞白血病7例，急性髓系白血病8例，急性混合细胞白血病1例，淋巴瘤2例，骨髓增生异常综合征2例。20例患者接受HSCT的类型、巨细胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）感染情况及移植物抗宿主病（GVHD）发生情况等临床资料见表1。
注：HSCT为造血干细胞移植；ALL为急性淋巴细胞白血病；M0为急性髓系白血病微分化型；M2为急性髓系白血病部分分化型；M4为急性粒-单核细胞白血病；M5为急性单核细胞白血病；HAL为急性混合细胞白血病；MDS为骨髓增生异常综合征；H-HSCT为单倍体造血干细胞移植；URD-HSCT为无关供者造血干细胞移植；TBI为全身照射；CY为环磷酰胺；改良BUCY方案为司莫司汀+羟基脲+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺；CMV-PP65为巨细胞病毒PP65抗原；EBV为EB病毒；GVHD为移植物抗宿主病
1.2预处理方案
3例患者接受了全身照射（TBI），加用环磷酰胺（CY）；另外17例患者接受改良的BUCY方案：司莫司汀mg／m2，羟基脲每天80mg／kg×1d，阿糖胞苷每天2g／m2×（1～2）d，白消安（BU）每天4mg／kg×3d，CY每天1.8g／m2×2d。
1.3GVHD的预防
同胞间全相合移植应用标准的环孢素（CsA）加短程甲氨蝶呤（MTX）；无关供者和单倍体HSCT采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）每天2.5mg/kg×3d+霉酚酸酯（MMF）每天30mg/kg+CsA+短程MTX。
1.4HC的诊断
HC主要表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状及出现显微镜下或肉眼血尿。患者出现症状后，每日或隔日留取尿液标本1次，肉眼观察并显微镜检查，行中段尿培养排除细菌性尿路感染。根据严重程度分为4度：Ⅰ度，仅有显微镜下血尿；Ⅱ度，可见肉眼血尿；Ⅲ度，可见肉眼血尿伴有小血凝块；Ⅳ度，在肉眼血尿伴大血凝块的基础上发生尿路梗阻[1]。Ⅰ、Ⅱ度为轻度HC，Ⅲ、Ⅳ度为重度HC。此外，根据HC发生时间，可分为发生在预处理用药结束48h内的急性HC和发生在预处理用药结束48h后的迟发性HC[2]。
1.5HC的预防
20例患者均采用下列措施预防HC：（1）充分水化，保证每天补液量在ml／m2以上，并嘱患者多饮水；（2）碱化尿液，静脉滴注5%碳酸氢钠～ml／次，2次／d，维持尿液pH值≥8.0；（3）强迫利尿，每天给予呋塞米，使尿量达ml／h；（4）预防CY泌尿系统毒性，在使用CY的同时及使用后4、8h给予静脉滴注美司钠，每天剂量为CY的1.2倍；（5）预防性抗病毒治疗，所有患者在移植后常规静脉滴注阿昔洛韦预防病毒感染。
1.6HC的常规治疗
发生HC后，继续予充分水化和碱化尿液、阿昔洛韦抗病毒治疗。发生尿道梗阻时，予留置导尿管并膀胱持续冲洗；有剧烈疼痛时，予吲哚美辛栓、盐酸曲马多、盐酸布桂嗪、吗啡逐步升级止痛以减轻患者痛苦；血凝异常、血小板低下、中重度贫血时，分别予输注血浆、血小板、红细胞支持治疗；CMV阳性的患者停用阿昔洛韦，改为更昔洛韦或膦甲酸钠抗病毒治疗，并辅以丙种球蛋白治疗，直到CMV转阴；EBV阳性时，给予抗CD20单抗治疗；发生GVHD的患者同时予抗GVHD治疗。
1.7蛇毒血凝酶治疗
发生肉眼血尿伴血凝块时，予蛇毒血凝酶静脉滴注1U／次，2次／d×5d，用药时，无论肉眼血尿是否消失，均用满5d，为第1个疗程。停药后第6天观察肉眼血尿是否消失，若消失则不再用该药；若仍有肉眼血尿，再次予蛇毒血凝酶静脉滴注1U／次，2次／d×5d重复治疗，用药时，无论肉眼血尿是否消失，仍用满5d，为第2个疗程。停药后第6天再次观察肉眼血尿是否消失，决定是否再次用该方案止血治疗，如此反复应用直到肉眼血尿彻底消失。用药期间，监测血凝常规2～3次／周，若纤维蛋白原下降，需输血浆或纤维蛋白原纠正血凝异常。另外，用药期间若有尿道梗阻时予停药，待尿道梗阻解除后再应用。
1.8蛇毒血凝酶治疗HC疗效评价及不良反应
疗效判断标准：患者肉眼血尿消失且不再出现为治愈；肉眼血尿明显减轻为有效；持续性肉眼血尿需输血者为无效。不良反应：蛇毒血凝酶长期使用可导致低纤维蛋白原血症[3]。
结果
2.1HC及其他并发症发生情况
20例患者发生HC的中位时间为移植后28d（14～70d），均为迟发性HC。有18例发生Ⅲ度HC，2例发生Ⅳ度HC；9例合并CMV血症，9例合并EBV血症，5例患者同时合并CMV和EBV血症；5例合并GVHD，其中2例发生Ⅳ度肠道GVHD，另外15例无明显GVHD表现（表2）。
2.2蛇毒血凝酶疗效
20例HC患者中19例出院后开始随访，随访截至年6月1日，中位随访时间96d（35～d），1例未出院HC患者经治疗后肉眼血尿曾2次消失，但最后血尿反复，并有持续性血尿，后因患者白血病复发，血小板极度低下，死于肺部感染伴肺出血。随访期内，18例经治疗后治愈，其中16列出院后血尿未再反复，2例肉眼血尿消失后出院，但出院不久因血尿反复再次住院，经再次蛇毒血凝酶治疗，血尿缓解第2次出院后未再反复；1例患者经治疗后有效,肉眼血尿消失后出院，出院后再次出现淡红色血尿，但未住院，自行多饮水后血尿自行缓解，未再反复。19例出院HC患者中，2例1个疗程治疗后治愈，9例2个疗程治疗后治愈，2例3个疗程治疗后治愈，2例4个疗程治疗后治愈，2例5个疗程治疗后治愈，1例9个疗程治疗后治愈，1例2个疗程治疗后有效。
2.3栓塞术后综合征发生情况
1例经5个疗程治疗后治愈的HC患者为年轻男性，经1个疗程蛇毒血凝酶治疗后肉眼血尿消失，但之后血尿反复，行第2个疗程蛇毒血凝酶治疗后肉眼血尿未消失，遂予膀胱介入栓塞术治疗，之后血尿再次消失，但患者介入术后发热、臀部剧烈疼痛，需强力镇痛，不久血尿再次反复，且患者签字坚决拒绝行第2次膀胱介入栓塞术，再次予蛇毒血凝酶3个疗程后血尿彻底消失。另外1例经9个疗程后治愈的HC患者同样为年轻男性，同样经1个疗程蛇毒血凝酶治疗后肉眼血尿消失，之后血尿反复，立即行膀胱介入栓塞术治疗，术后同样臀部疼痛，需强力镇痛，但术后肉眼血尿并未消失，较术前血尿颜色变淡，不久后血尿再次加重，该患者同样签字坚决拒绝行第2次膀胱介入栓塞术，后再次予蛇毒血凝酶8个疗程后肉眼血尿彻底消失。
2.4蛇毒血凝酶相关不良反应
20例HC患者中，2例经1个疗程治愈及5例经2个疗程治愈的患者纤维蛋白原下降不明显，未予输注血浆或纤维蛋白原；另外13例均出现纤维蛋白原明显下降，予输注血浆或纤维蛋白原纠正血凝异常，治疗后血凝均恢复正常，无一例影响再次使用蛇毒血凝酶。
讨论
HC是异基因HSCT术后常见并发症，可在移植早期或晚期出现。早期HC主要与预处理相关，多由预处理药物或其代谢产物损害膀胱黏膜所致，如大剂量CY的代谢产物丙烯醛对膀胱黏膜有毒性作用[4]。盆腔放疗也可引起HC，放射线引起的血管损伤、小血管闭塞、黏膜充血水肿以致溃疡形成，导致出血。如行盆腔放疗同时使用CY，则HC发生率可达34%[3]。又如接受BUCY预处理方案患者HC的发生率明显高于接受CY＋TBI方案的患者，其原因在于BU和CY联用时，体内谷胱甘肽和p明显减少而使BU和CY代谢减慢，体内药物集聚。通过充分水化、碱化尿液及应用美司钠治疗，早期HC发生率可明显降低[5]。而迟发性HC主要与病毒感染（如BK多瘤病毒、JC病毒、腺病毒-7、腺病毒-11、腺病毒-34、腺病毒-35、CMV、疱疹病毒等）和GVHD相关[6-10]。异基因HSCT患者由于接受大剂量放化疗和免疫抑制剂，免疫功能缺陷导致病毒感染率升高，接受无关供者和单倍体HSCT患者由于应用ATG，其病毒性HC发生率更高。GVHD的发生显著提高迟发性HC的发生率。一方面，GVHD发生后，强力免疫抑制治疗后使病毒感染的机会增加；另一方面，供者免疫细胞可直接针对膀胱黏膜上皮细胞发动免疫攻击。本研究中20例均为迟发性HC，有14例患者在HC发生时存在CMV、EBV感染和（或）GVHD，提示病毒感染及GVHD与迟发性HC具有相关性。
HC的常规治疗方法包括水化、碱化、膀胱冲洗、氧疗、输血支持和抗病毒治疗[1,11-12]，以及局部应用表皮生长因子或人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等[13]。经上述保守治疗效果差的HC患者，可选择膀胱介入栓塞术治疗[14-18]，若仍治疗效果差，最后只能选择膀胱切除术。膀胱切除术存在机体创伤大、术后恢复慢等缺点，尤其是HSCT患者对膀胱切除术耐受性差，术后生命质量较差，且死亡率高[19]。膀胱介入栓塞术虽然属于微创手术，但仍有部分患者发生栓塞后综合征，甚至膀胱坏死、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘等严重并发症。本研究中，2例患者在接受膀胱介入栓塞术后发生栓塞术后综合征,且血尿再次反复或加重，此2例患者均拒绝行第2次膀胱介入栓塞术，提示仍有部分患者不能耐受此微创手术，特别是首次膀胱介入栓塞术失败容易造成患者心理阴影。
本研究中，编号为10的患者治疗无效，虽肉眼血尿消失过2次，但又反复，考虑可能和持续性肠道GVHD不能缓解相关，该患者在肠道GVHD发生的同时并未发生移植物抗白血病效应，最后死于白血病复发。编号为2的患者治疗有效，经蛇毒血凝酶治疗2个疗程肉眼血尿消失过2次，出院后再次出现肉眼血尿，最后自行多饮水后血尿缓解，未再反复，该患者在住院期间EBV经治疗后转阴，但出院后再次出现肉眼血尿,因患者HC整个病程中无明显GVHD表现，考虑可能和未检测的多瘤病毒和（或）腺病毒等其他病毒持续存在相关,推测随着免疫抑制剂的减停，自身免疫逐步恢复，最后病毒被清除，导致HC最终缓解。编号为12、17的患者经过5个疗程蛇毒血凝酶治疗后缓解，编号为18的患者则是经过9个疗程蛇毒血凝酶治疗后缓解，病程长达d；3例患者在CMV、EBV、GVHD均缓解的情况下，肉眼血尿仍反复，后检测尿多瘤病毒也均为阴性，考虑可能和未检测的腺病毒和（或）疱疹病毒等其他病毒持续存在相关，和编号为2的患者类似，推测随着免疫抑制剂的减停，自身免疫逐步恢复，最后病毒被清除，导致HC最终缓解。
蛇毒血凝酶是临床上常用的止血药，常见的有立芷血、注射用血凝酶（商品名：巴曲亭）、注射用白眉蛇毒血凝酶（商品名：邦亭）、蛇毒血凝酶注射液（商品名：速乐涓）、注射用尖吻蝮蛇血凝酶（商品名：苏灵）。本研究中使用的是蛇毒血凝酶注射液，为从蝰蛇中提取的以止血为主的酶制剂，其有效成分为蛇毒血凝酶。蛇毒血凝酶中的磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物（FⅩA），当血管破损暴露出磷脂反应表面时，发挥止血作用。其作用原理为：（1）激活凝血酶原形成凝血酶，促进凝血过程；（2）促进纤维蛋白原降解，生成可溶性纤维蛋白单体，后者聚合形成纤维蛋白多聚体，促进初期止血；（3）诱导出血部位的血小板聚集，在出血部位形成白色血栓，而对血管内血小板无影响。目前，应用蛇毒血凝酶治疗HSCT后重度HC国内外鲜见报道。本研究中，20例患者经蛇毒血凝酶治疗后，18例治愈，1例有效，取得了很好的临床疗效。20例患者在使用过程中无一例发生严重不良反应，排尿无明显血凝块增加现象，出现的低纤维蛋白原血症经过输注血浆或纤维蛋白均可纠正。理论上，任何止血药都有发生血栓的可能，但蛇毒血凝酶只水解纤维蛋白原Aα链,形成不稳定的纤维蛋白并很快被分解破坏，药物剂量也较低，因此在静脉注射后发生血栓的危险性很小[3]。本研究中，蛇毒血凝酶使用5d后停用5d，再复用，因此，发生急剧纤维蛋白原下降导致严重出血和血栓严重不良反应的可能性极低。
综上所述，蛇毒血凝酶治疗HSCT术后重度HC安全、有效，特别适用于肉眼血尿的患者以及接受膀胱介入栓塞术失败且不能耐受该手术者。
杜丰薛胜利龚蔚陶涛谭以顺徐静叶春梅陈峰吴德沛
医院星海分院血液科（杜丰、龚蔚、陶涛、谭以顺、徐静、叶春梅）；
医院血液科江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室（薛胜利、陈峰、吴德沛）
通信作者：薛胜利，Email：slxue
suda.edu.cnDOI：10./cma.j.issn.-..02.
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