前言:
盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！本医院洪莉教授与温州医院泌尿外科江海红教授带来下尿路专栏“大家面谈”系列第三期：医源性膀胱/直肠阴道瘘的手术与思考。
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大家面谈（一）：当前国内盆底脏器膨出手术的进展与思考
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大家面谈（二）：前盆器官脱垂手术方式与植入物选择概略
洪莉一级主任医师、教授、博导、第二届湖北省医学领军人才。湖北省医学会妇产科分会常务委员，湖北省医学会妇科肿瘤分会、湖北省抗癌协会妇科肿瘤分会、湖北省生物医学工程学会盆底重建分会、中国整形美容协会科技创新与器官整复分会盆底康复与重建手术专业委员会副主任委员。主持国家自然科学基金面上项目4项，国家重点研发计划项目子课题2项。在国内外专业期刊发表论文篇（其中SCI源60篇）。主编、副主编专业著作5部，参编专著6部。获国家技术发明专利1项。年获得湖北省科技进步一等奖（第一完成人），年获得湖北省科技进步一等奖（第二完成人），年获得湖北省科协“科技创新源泉工程”创新创业人才奖。擅长领域/长期从事：妇科肿瘤、盆底功能障碍性疾病的临床和基础研究。膀胱阴道瘘?发病特点1.定义及分类（1）定义：是指膀胱与阴道之间的病理性通道，又称尿瘘。
（2）分类
简单瘘：瘘孔直径小于3cm，位置低易暴露，周围组织炎症反应轻，瘢痕较少，无手术修补史，无严重并发症。复杂瘘：瘘孔直径大于3cm，复发瘘、复合瘘、多孔瘘、恶性肿瘤、外伤或放疗后瘘、输尿管阴道瘘、膀胱宫颈及尿道瘘、尿粪混合瘘、瘢痕较多，修补失败瘘等。膀胱阴道瘘2.病因①妇科手术损伤；
②难产处理不当，产程延长，胎头压迫过久，以致阴道前壁、膀胱局部缺血坏死而形成尿瘘，助产手术或剖宫产操作不当直接损伤也可导致尿瘘；
③结核、膀胱结石、长期放置子宫托、阴道壁脓肿破溃，放疗后，车祸等外伤；
④晚期内生殖器、盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移、组织溃烂致膀胱-阴道肿瘤性瘘道形成。如晚期宫颈癌、外阴阴道癌，直肠恶性肿瘤等。
?症状及体征1.临床表现①漏尿；
②明显的局部刺激症状；
③泌尿系感染；
④继发闭经、月经稀发及精神、神经类症状。
2.体征①可借助探针及导尿管了解瘘孔位置、大小及周围瘢痕情况；
②辅助检查：美蓝试验，膀胱镜，输尿管镜，泌尿系造影检查（静脉或逆行）等。
?诊疗策略1.诊断及鉴别诊断（1）诊断既往史及临床特征①产后或盆腔手术后出现阴道无痛性持续性流液；
②根据瘘孔的位置，表现为持续性漏尿、体位性漏尿等；③尿液局部刺激、组织炎症增生及感染导致外阴呈皮炎改变可伴有外阴瘙痒和疼痛；④合并尿路感染出现尿频、尿急、尿痛及下腹部不适；⑤详细了解病史（主要病因包括产科因素、手术因素、放疗、恶心肿瘤及外伤、膀胱结核、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等）。体格检查及影像学检查①漏出液生化检查：电解质与肌酐水平；②亚甲蓝试验；③膀胱镜与输尿管镜：了解瘘孔的位置、大小、数目，评价瘘孔周围组织的炎症反应情况及瘘孔和膀胱三角的关系，利于选择手术时机；④影像学检查：静脉肾盂造影(IVP)、膀胱造影、逆行输尿管肾盂造影、MRI尿路造影；⑤肾图：了解肾功能与输尿管功能。（2）鉴别诊断尿道阴道瘘输尿管阴道瘘2.保守治疗（1）适应证对部分痿口较小的患者，留置导尿持续引流，排空膀胱，瘘口有自行愈合可能。留置导尿时间通常需3-4周或更长时间。在膀胱阴道瘘瘘口直径小于3mm的患者中，通过持续膀胱引流，有13%患都瘘口自然愈合。对瘘口较大的膀胱阴道瘘患者或非手术治疗未愈合者，需行手术治疗。（2）治疗方法对瘘口较大的膀胱阴道瘘患者或非手术治疗未愈合者，需行手术治疗局部有炎症者，需先行抗炎治疗，待炎症控制后再行手术治疗。绝经后患者，阴道粘膜菲薄，阴道菌群失调，愈合能力下降，对无禁忌症的患者可术前局部涂抹雌激素软膏，调节阴道菌群，促进阴道上皮增生，增强阴道粘膜愈合能力。术前3天阴道冲洗。3.手术治疗（1）手术时机手术创伤或外伤引起的24小时内新鲜瘘孔应立即修补
压迫坏死性瘘及炎症性瘘道应待损伤后3-4个月局部炎症水肿充分消退、组织软化后再行修补
瘘孔修补失败后至少3个月再行手术治疗
（2）手术策略修补尿瘘手术必须遵循的原则是准备修补区应有足够的血液供应，局部组织无感染和癌肿，有足够的手术视野，易减张縫合瘘孔，介入丰富血供的组织及术后通畅的尿液引流
瘘孔周围组织充分分离，创缘瘢痕适当修剪，保证良好的组织血供,做到无张力、不漏尿、无感染，达到解剖和功能上的修复
瘘孔缝合局部必须无张力，缝合线用肠线或可吸收线，不穿透黏膜，以免结石形成，縫合时不要漏缝瘘孔两側端，缝合方向是膀胱层横向，阴道壁纵向
（3）手术路径首选简单术式，不要任意扩大手术范围及延长手术时间，减少感染机会，增加手术成功率
主要手术方式：经阴道（离心法（附视频）、向心法及辅助手术），经腹及经腹腔镜手术
直肠阴道瘘?发病特点1.定义及分类（1）定义是指直肠与阴道之间的病理性通道，又称粪瘘。包括先天性直肠阴道瘘与后天性直肠阴道瘘。（2）分类根据发病因素：先天性瘘、后天性瘘
根据瘘口位置：
低位痿——瘘道位于齿状线上下中位瘘——瘘道累及阴道直肠间隙，且在阴道中下段高位瘘——接孔位于阴道直肠间隙上段，有腹膜覆盖根据瘘口的大小、位置和病因综合考虑
单纯性瘘——瘘道只累及阴道直肠隔，瘘孔在阴道中下段，2.5cm复杂性瘘——位于直肠阴道隔上段、瘘孔≥2.5cm，或合并有尿瘘直肠阴道瘘2.流行病学直肠阴道瘘占肛门直肠瘘的5%约88%的直肠阴道瘘由产科因素引起
其他疾病并发直肠阴道瘘的发生率：慢性炎症性肠病（0.2%-2.1%）直肠癌术后（0.9%-9.9%）低位直肠切除术后（10%）
3.病因及病理①先天性直肠阴道瘘多见于小儿，一般为先天性肛门直肠畸形的合并症；
②获得性直肠阴道瘘则多见于成人，常见于产科分娩损伤（最常见）、手术损伤、炎性肠病与感染以及肿瘤与放射治疗等。
?症状及体征1.临床表现先天性直肠阴道瘘①瘘口小；
②伴随肛门狭窄或肛门闭锁时则表现为慢性不完全性肠梗阻；
③泌尿系感染；
④继发闭经、月经稀发及精神、神经症状。
后天性直肠阴道瘘①明显的局部刺激症状；
②漏粪；
③局部刺激与感染；
④疼痛；
⑤疤痕形成与狭窄。
2.体征瘘孔较大而处于低位时①可见粪便从阴道排出；
②大的瘘孔在阴道窥器暴露下可见；
③可通过指诊触及。
瘘孔较小时①可见小的鲜红的肉芽组织；
②用子宫探子探查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
?诊疗策略1.诊断及鉴别诊断（1）诊断
既往史及临床特征①结合直肠癌手术相关资料，结合临床症状以判断；
②一般发生在直肠癌术后阴道有排气或粪样液体流出，在腹泻或排稀便时尤为明显；
③可伴有低热、阴部疼痛等；
④详细了解既往史（有无分娩损伤史、炎症性肠病、阴部感染、盆腔手术史、放疗史等）。
体格检查及影像学检查①直肠及阴道指检（肛诊确认肛门括约肌有无损伤，触诊了解会阴部是否有瘢痕、窦道、肿块或有波动感的隆起以及吻合口是否狭窄）；
②肛门镜和阴道镜检查；
③美蓝灌肠；
④直肠腔内超声、MRI、阴道造影、钡剂灌肠。
（2）鉴别诊断
膀胱阴道瘘：持续漏尿为主要症状，膀胱镜检查可以明确诊断小肠瘘或阴道结肠瘘：小肠痿指穿破腹壁与外界相通的肠瘘，可结合手术史进行鉴别，钡剂灌肠和钡餐透视协助诊断阴道后壁溃疡：与感染和免疫异常有关，具有口、眼、生殖器损害(三联症)加上皮肤损害(四联症)者可确定诊断直肠前庭瘘：多见于小儿，常为先天性高位或中间位肛管直肠畸形，患儿出生后无肛门，正常肛门位置稍凹陷，哭闹时凹陷处往外突，扪之有冲击感；前庭舟状窝处可能有粪便残留；常有不完全性低位结肠梗阻症状；检查可在阴道口后方成稍侧面发现大小不一的瘘口2.保守治疗（1）适应证
产伤相关直肠阴道瘘可先保守治疗；其他良性和症状轻微的瘘。
（2）转流行造口
①局部情况差，等待手术时间长的患者；
②复杂型瘘尤其是放疗后直肠阴道瘘；
③晚期肿瘤术后发生直肠阴道瘘；
④通过瘘口上端的回肠或结肠连通腹壁,使粪便改道，使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合；
⑤造口位置和肠管的选择至关重要。
（3）治疗方法
①炎症期需要做适当的引流，并配合全身抗生素治疗；
②感染控制后可外用高锰酸钾溶液坐浴或者使用生理盐水冲洗；
③在3~6个月内水肿、炎性反应完全消退，上皮覆盖，瘘管成型，癜痕软化后进行修补手术；
④伤口换药及清创；
⑤中医药治疗有一定疗效。
3.手术治疗（1）手术时机
手术创伤或外伤引起的直肠阴道瘘孔应——立即修补压迫坏死性瘘及炎症性瘘道——待损伤后4-6个月局部炎症水肿充分消退、组织软化后再行修补巨大直肠阴道瘘、阴道瘢痕严重、暴露困难或应先行乙状结肠造瘘——待间隔4周左右，阴道无粪便排出时再行瘘道修补术同时合并有其它瘘道如尿瘘者，应先修补尿瘘：瘘孔修补失败后至少3个月再行手术治疗（2）手术策略
高位瘘①常需开腹手术及腹腔镜手术；
②低位前切除、经腹会阴联合切除术、结肠肛门吻合术、粪便改道、Onlaypatch吻合术。
中位瘘①经阴道或肛门行瘘管切除；
②分层缝合修补术是简单有效的方法；
③直肠推移瓣术；
④妇科医生多经阴道途径，成功率高。
低位瘘①合并肛门括约肌损伤者可选择会阴直肠瘘管切开术、肛门括约肌成型术、经肛门的直肠推移瓣术；
②会阴直肠切开术伴分层修补是低位直肠阴道瘘最常用的术式，可同时修复肛门括约肌。
复杂瘘①考虑直肠袖套瓣、作瘘口附近肠道旷置，瘘口远近端肠道重建；
②组织瓣移植术(肛提肌Martius辯、臀肌皮瓣、股薄肌，大网膜,脱细胞异体真皮)。
（3）手术途径
经会阴的修补方式①直肠推移瓣修补术；
②会阴直肠切开术伴分层修补；
③横向经阴道修补低位直肠阴道瘘；
④小的阴道直肠瘘修补方式；
⑤括约肌间瘘道结扎术LIFT。
经腹修补（外科）：改良Bacon术①经腹肛拖出式直肠切除术（Maunsell-Weir手术）；
②Kraske后入路修补术。
组织植入：改良Martius皮瓣术①股薄肌转移修补术（GMT）；
②人工合成材料修补术。
访谈与提问江海红
非常医院洪莉教授精彩的授课！接下来我们有一些问题需要请教洪老师。
我们都知道膀胱和输尿管都有可能会发生瘘，在现实中膀胱阴道瘘是比较常见的，您今天的课主要也是讨论膀胱阴道瘘。那么洪莉老师方便给我们分享一下在实践过程中，您遇到的膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘的情况以及各自的区别和特点吗？
洪莉
作为一名妇科医生，我们的职业生涯中不可避免的都会遇到一些瘘的情况。从解剖上来说，膀胱以及两侧的输尿管距离子宫是有一定的距离的，但是一旦患者发生例如子宫颈癌等恶性肿瘤时，肿瘤的侵袭扩散会导致膀胱、输尿管与子宫、阴道之间的距离变短甚至界限不清。除了恶性肿瘤，像子宫腺肌症，子宫内膜异位症等具有一定侵袭性的良性疾病也会对两者解剖位置及关系产生影响。所以说在妇科手术中这些瘘的发生都是有其临床原因的。当然也与医生的成长过程有一定的关系。
说到膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘的发病率，这其实跟手术是有一定关系的。如果手术的子宫下段或者子宫颈部位较膨大，例如子宫颈癌或者子宫下段部位的肌瘤等，这种子宫切除手术是比较容易引起输尿管阴道瘘的。而膀胱阴道瘘则多见于子宫颈癌有侵犯周围的，另外有多次剖宫产史的也会对膀胱产生迟发性的损伤，一般多在术后9-10天会发生膀胱阴道瘘。所以无法明确的比较两种瘘的发生率谁多谁少，它们的发生主要还是与其原始疾病有一定的相关性。
江海红
在现实生活中出现这些瘘，尤其是医源性瘘这块在医患关系上其实是一个非常棘手的问题，如果一次性能补好这些瘘其实问题不大。但我们还是会见到多次修补都无法解决的尿瘘。对于这种情况，你认为有什么因素或者在什么情况下影响瘘的修补成功率？修补的困难性主要有哪些？
洪莉
对于瘘的修补很多种途径，包括经阴道、经腹腔、经腹腔镜等等。说到医源性瘘，我认为修补优先考虑经阴道，次选经腹途径，这样子病人的损伤出血等都会小一些，病人本身的接受度也会高一些。
当然，我们不可能说所有的瘘都能一次性修好，只能说，我们凭借不断积累的经验提高了一次性修补的成功率。我们临床中也确实有碰到一些修补失败的案例，这些案例多见于以下三种患者：首先是放疗后的患者，她们阴道及瘘口周围的组织大多纤维化较重；或者是一些瘘口较大（大于3cm）的患者，她们瘘口周围组织缺乏，即使修补后张力也比较大，不容易一次性修补成功，这类患者我们往往会分多次修补。还有一种是混合性瘘的患者（如膀胱阴道瘘混合直肠阴道瘘），对于这类患者我们也是选择分多次修补，先修补膀胱阴道瘘，再修补直肠阴道瘘。
修瘘有以下几个非常重要的要点：一是组织，瘘口周围的组织一定不能过少，张力过大的修补成功率就会比较低；二是局部的血运，例如放疗后纤维化的组织血运很差，瘘口的修补就不易成功；第三点就是感染，一旦出现感染，瘘口的修补也是不大可能成功的。补充一下，比如我们在经阴道修瘘过程中，有时候会采取转瓣的手法，例如利用阴道组织，大网膜组织甚至大阴唇脂肪垫等进行铺垫，保证血运丰富，张力较小以及预防感染，如此一来，瘘修补的成功率就会大大提高。
江海红
刚才您讲到了放射性瘘的治疗非常精彩，假设您现在就有这样一位患者，在什么样的条件下，洪老师您会愿意冒这个风险进行手术，或者当患者处于什么样情况您会觉得手术成功的把握性会较小？
洪莉
对于放疗引起的瘘，我们首先看患者，她一般是患有恶性肿瘤的。如果患者目前正处于肿瘤的终末期，患者自身身体条件较差，存活时间较短，再进行瘘修补手术其实没有太大的意义或者价值。另外，有些瘘修补的禁忌症，如宫颈癌术后出现中心性复发，或者中心性复发后放疗引起的瘘，这些都是修瘘的禁忌症。不过我们也有一例患者子宫颈癌术后出现瘘以及非中心性的复发，盆侧旁淋巴结的转移，放疗治疗后2年半患者存活良好，经过检查，她的阴道条件良好，血运良好，组织柔软有弹性，就可以考虑进行瘘修补手术。
江海红
关于直肠阴道瘘，我们了解不多。从您的实践中，洪医生您觉得不同高低位置的直肠阴道瘘，它们最大的不同和特点在哪里（手术入路和手术方式角度）？
洪莉
对于直肠阴道瘘的一块的治疗，我们妇科其实只占到比较小的一部分，妇科能够直接修补的瘘主要有以下几种：低位直肠阴道瘘，先天性瘘以及产伤引起的瘘。我们修补的范围主要是在肛管和阴道之间的瘘，更高位一些的瘘、大于3cm的瘘口或者涉及改道转流的一些瘘口就需要相关外科和妇科合作修补。
江海红
我们目前讨论的瘘都有一个共同的出口：阴道。那么是不是会有一些比较少见的瘘它的出口是子宫，那么对于这些病人，您看到的患者主要特点有哪些，主要采取什么样的处理方式？
洪莉
子宫瘘在临床上其实是一个比较罕见的瘘，一般来说都是由医源性导致的。在妇科，最常见子宫瘘的原因是剖宫产，剖宫产中损伤尿路或者肠道引起畸形愈合，从而导致子宫内流出尿液或者粪便。子宫瘘的处理是比较复杂并且需要一定经验的。我们有一例因剖宫产致腹壁子宫小肠瘘的病人，她前前后后在我院治疗近2年，主要表现为阵发性子宫排出小肠内容物。对于这类患者，我们就需要联合多学科合作一起来治疗。
江海红
最后，非常感谢洪莉教授的授课和解答，谢谢！再见！
洪莉
谢谢！再见！
本系列课程为“应对新冠长期疫情泌尿外科门诊防控措施”调研问卷奖品，获奖者可免费观看，定时更新！
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