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一例公猫尿闭后肾周脓肿的成功治疗经验
穿刺引流+恒速输注抗生素72h
公猫尿闭是兽医临床中十分常见的一种疾病，可能比较轻微，也可能非常严重。下面我们就跟大家分享一个十分曲折的病例，讨论部分相当精彩，大家认真阅读哦。
01
病例描述
一只2岁未绝育雄性家养短毛猫（5.6kg）因48小时的倦怠、呕吐和血尿到急诊室就诊。就诊时，该猫警觉，有运动能力。初步分诊发现体温38.6℃，心率/min，呼吸频率90/min。触诊膀胱充盈坚硬，无法挤尿，符合尿道堵塞，猫阴茎周围发现有血尿。
CBC血小板减少（×/μL，参考范围-×/μL），但是血涂片发现血小板数量足够约为×/μL。血清生化表明有严重的氮质血症，BUNmg/dL（参考范围15-32mg/dL），肌酐17.2mg/dL（参考范围0.8-1.8mg/dL）。高磷血症14.9mg/dL（参考范围2.6-6mg/dL）和高血糖mg/dL（参考范围70-mg/dL）。静脉血气发现高钾血症6.9mmol/L（参考范围3.3-4.5mmol/L），低离子钙血症0.87mmol/L（参考范围1.11-1.38mmol/L），低钠血症mmol/L（参考范围-mmol/L），和高阴离子间隙性代谢性酸中毒pH7.15（参考范围7.35-7.45）和碳酸氢根11.3mmol/L（参考范围22-24mmol/L）。
立即快速静脉输注乳酸林格晶体液（30ml/kg）和静脉给予葡萄糖酸钙（mg/kg）。使用美沙酮（0.2mg/kgIV）、地西泮（0.4mg/kgIV）和丙泊酚（2mg/kgIV）麻醉后插5Fr留置导尿管（MILA），流出深红色浑浊尿液，随后用无菌生理盐水冲洗膀胱直至尿液清澈。然后连上无菌密封集尿系统（MILA），每4小时监测一次尿量。该猫顺利苏醒。
腹片确认导尿管位置正确，并且浆膜细节良好，膀胱内无矿物质密度，无肾肿大（图1）。初次快速输液后，从导尿管采集的尿液做的尿检和沉渣检查结果，尿比重1.，每个高倍视野下红细胞太多无法计数，白细胞5-8/hpf，上皮细胞2-5/hpf，无细菌、结晶或肾脏管型。
图1初始侧位腹片，可见导尿管进入膀胱中。
该猫随后住院至重症监护室，持续静脉输注乳酸林格（ml/kg/d），根据尿量调节输液速度，同时给予丁丙诺啡（0.02mg/kgIVq8h）和哌唑嗪（0.5mgPOq8h）。每4小时用氯己定消毒导尿管外部和清洁猫的包皮。
就诊6小时后，复查静脉血气。高钾血症有改善为6.2mmol/L，离子钙为0.98mmol/L，pH7.23，碳酸氢根14.4mmol/L。FeLV和FIV检测阴性。随后第二次快速输注乳酸林格（20ml/kg）和给予葡萄糖酸钙（mg/kg）。
就诊12小时后，该猫生命体征恢复正常，而且进食。复查静脉血气，高钾血症、低离子钙和代谢性酸中毒消失，有轻度的高氯血症mmol/L（参考范围-mmol/L）。复查血清生化，BUNmg/dL（参考范围15-32mg/dL），但是肌酐有改善13mg/dL（参考范围0.8-1.8mg/dL）。高磷血症也有改善，为9.9mg/dL（参考范围2.6-6mg/dL）。继续之前的治疗。
住院第2天，该猫临床上有改善，但是尿液仍带有血液。静脉血气仍然有轻度高氯血症mmol/L。BUN改善至mg/dL，肌酐降至5.5mg/dL。第二天傍晚，该猫成功把导尿管提前拔掉了，负责兽医没有重新插导尿管，但是监测该猫排尿能力，同时持续输液利尿。
住院第3天，该猫直肠温度升高至39.5℃，听诊有I/VI左侧胸骨旁收缩期心杂音。并且发现该猫更安静且厌食。触诊腹部膀胱充盈坚硬。导尿管被拔掉之前到现在一直未观察到排尿。氮质血症也有恶化，BUNmg/dL，肌酐7.2mg/dL。
随后用美沙酮（0.3mg/kgIV）和阿法沙龙（1mg/kgIV）和恒速输注阿法沙龙5.3mg/kg/h麻醉，重新放置一根3.5Fr留置导尿管（MILA），并连上密封集尿系统。导尿时，发现尿道痉挛，膀胱中流出暗红色浑浊脏臭味的尿液。考虑尿液有臭味，使用尿液细菌快速测试板（RapidbacVetTestKit）检测尿液，细菌阳性。随后送检尿液做有氧和无氧培养，后者培养出非耐药性巴氏杆菌属。复拍腹片确认导尿管位于膀胱内，发现腹部浆膜细节减弱和左肾严重增大。
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超声检查发现双侧对称性肾肿大，左肾长度5.9cm（参考范围3.8-4.4cm），右肾6cm。双侧肾脏的皮质髓质分界均正常。左肾包囊下发现大量无回声性渗出液，未发现肾实质或肾盂异常（图2）。右肾肾盂有轻度扩张，右肾无其他异常。双侧肾脏血流正常，双侧输尿管无堵塞迹象，同时发现少量的腹腔积液。
图2左肾超声图像，可见包囊下的无回声性渗出液。
超声引导下抽吸左肾包囊中的液体，液体检测发现肌酐24mg/dL超过参考范围，提示为泌尿道泄漏。肾周液体总蛋白为0.6g/dL，细胞学发现退行性中性粒细胞和胞内球菌，符合感染性化脓性炎症，未发现肿瘤细胞。随后送检肾周液体进行有氧和无氧培养，后者生长出非耐药性巴氏杆菌属。也进行腹腔穿刺采集液体，液体分析结果为肌酐4.3mg/dL，符合尿腹。腹腔液体细胞学发现退行性中性粒细胞和胞内球菌，但是细胞含量明显比肾周液体少很多。送检腹腔液体培养和药敏试验。给予头孢噻肟（40mg/kgIV）。
建议CT扫描和肾脏造影，同时跟主人讨论开腹探查和可能需要的左肾切除术。主人拒绝高级影像和手术，要求内科管理。随后在超声引导下，无菌操作，用22G×1.25in的套管针（留置针）穿刺引流肾周液体。随后用25ml温柔生理盐水冲洗包囊下空间，直到抽吸出清亮液体。然后移除导管，该猫顺利从麻醉中苏醒。
因为高氯血症，静脉输液改为0.45%氯化钠（65mg/kg/d）和氯化钾（20mEq/L），并根据猫的尿量调节输液速度。多普勒测出收缩压为mmHg（参考范围-mmHg）。停用哌唑嗪，开始给予丁丙诺啡（0.02mg/kgIVq6h）。给予第一次头孢噻肟1小时后，恒速输注头孢噻肟5mg/kg/h。
住院第4天，该猫精神好转，再次进食。直肠温度仍然为39.8℃。其他生命体征和收缩压仍在正常范围内，尿量为4.5-7.1ml/kg/h。腹超未发现游离腹腔液体，并且仅有少量肾脏积液残留。血清生化氮质血症消失，BUN27mg/dL（参考范围12-35mg/dL），肌酐1.3mg/dL（参考范围0.8-1.8mg/dL），低白蛋白血症2.2mg/dL（参考范围2.3-3.5mg/dL）和高胆红素血症1.8mg/dL（参考范围0.0-0.5mg/dL）。静脉血气显示轻度高氯血症mmol/L。继续所有的治疗，包括留置导尿管和头孢噻肟恒速输注。
第5天该猫仍然精神好，自主进食，直肠温度为39.3-39.8℃。腹部超声无明显游离腹腔液体，仅有少量肾周液体。尿量维持5-7ml/kg/h。此时，移除导尿管，该猫能够自行排尿。逐渐停止静脉输液，同时停掉丁丙诺啡。
住院第6天该猫出院，直到出院一直恒速输注头孢噻肟（5mg/kg/h）。出院前根据药敏结果和主人的方便，给予头孢维星（8mg/kgSC）。出院1周后首诊兽医复查腹超，显示肾肿大消失。生化显示BUN（26mg/dL）和肌酐（1.6mg/dL）正常，并注射第二针头孢维星（8mg/kgSC）。随后在出院后1个月和3个月时电话回访，主人说该猫都很健康。
02
讨论
据作者所知，这是报道的第一例猫肾周脓肿（无神内脓肿）成功通过引流和抗生素治愈。而且，这也是第一例猫尿道堵塞和插导尿管后出现肾周脓肿的报道。而且，此前从未有报道猫中采用恒速输注抗生素治疗严重感染以及使用RapidBacVet快速尿液细菌测试板检测泌尿道感染。
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关于猫肾周或肾周脓肿的文献资料非常有限，兽医文献中报道的第一例猫不明原因双侧肾周脓肿是一只14月雄性家养短毛猫。超声引导经皮引流包囊下液体，细菌培养显示为大肠杆菌感染。随后使用恩诺沙星治疗（5mg/kgSCq24h），但是治疗未成功，该猫5天后死亡。
最近一项系列病例报道中有6只猫患肾内脓肿，其中3只同时有肾周感染，但是没有猫仅有肾周脓肿。所有猫均诊断有慢性肾病，还分别发现肾周假囊肿、肾结石、肾癌和多囊肾病。
尿道堵塞的猫中，分别有26.4%和35.6%出现双侧肾肿大和后腹膜腔积液。之前有报道尿道堵塞和急性肾损伤的猫有非感染性肾周积液。与肾周积液不同，后腹膜腔积液一般成凝胶样，很难抽吸。这些情况下出现肾周积液的机制仍不清楚。一种猜测是肾小管中的回流压导致超滤液渗漏到肾间质，超过肾脏淋巴引流的能力，继而出现包囊下积液。猫中还可能出现其他形式的肾周积液，包括尿液、肿瘤或出血。
本病例中猫出现低白蛋白血症和高胆红素血症。作者认为低白蛋白血症是多因素的，包括负急性期蛋白反应，肝脏合成白蛋白减少；肾周和第三腔室丢失增多；以及可能的蛋白溶解和清除增加。红细胞溶解、败血症诱发的胆汁淤积和肝功能障碍是猫败血症时出现高胆红素血症的几个原因。由于本病例中猫就诊时胆红素正常，也未发现溶血或贫血，因此可能是败血症诱发的胆汁淤积导致的高胆红素血症。
兽医中没有很多关于治疗肾脏和肾周脓肿的报道，关于最佳治疗方式或长期预后，我们所知甚少。所有已报道的犬肾脏或肾周脓肿病例，均手术切除肾脏治疗。猫肾脏脓肿和肾周脓肿，各有一个内科抽吸和抗生素治疗与手术引流不切除肾脏的治疗报道。Faucher等人不建议肾切除术，因为他们报道的系列病例中猫有很高的慢性肾病发病率。
人中，经皮引流广泛用于治疗各种腹腔脓肿。肾脏或肾周脓肿时，大多数病人目前建议微创内科管理，包括超声引导插入导管、引流渗出物、盐水冲洗和抗生素治疗，很少采用手术干预。人中可能会留置长期导管用于引流和冲洗。但是，长期留置导管可能会有一些并发症。
本病例，我们刚开始就静脉注射头孢噻肟，三代头孢和β-内酰胺类抗生素，随后很快进行恒速输注。因为该猫住院已超过48小时，没有泌尿生殖道感染的迹象，并且留置导尿管数天，我们认为感染是院内获得的，可能是多重耐药感染，因此选择头孢噻肟（针对革兰阳性和革兰阴性菌的广谱抗生素）。人医ICU越来越多采用恒速输注给予时间依赖性抗生素，例如β-内酰胺类抗生素，以便长时间维持血药浓度超过最低抑菌浓度。
最近有报道犬中采用恒速输注抗生素治疗败血症，但据作者所知，猫中还未有报道。本病例中，开始怀疑败血症时，立即给予头孢噻肟（40mg/kgIV）。人医研究表明败血症时延迟抗生素给药的死亡率更高。据报道，猫中头孢噻肟的半衰期为0.98±0.25h。给予头孢噻肟首次剂量1小时后，开始恒速输注头孢噻肟（5mg/kg/h0），并持续大约72小时，直到该猫第6天出院。选择这个速度是因为等同于每日剂量mg/kg/d或40mg/kgq8h。最后根据临床好转，氮质血症和尿道堵塞消失，以及肾周积液消失，决定停止头孢噻肟。
考虑到公猫尿路感染和下泌尿道疾病相关性很低，就诊时未送检尿液培养。但最后膀胱和肾脏感染均发现巴氏杆菌属。因为肾周积液测出的肌酐值符合尿液，提示肾周感染为上行性泌尿道感染和未知未知的泄漏。巴氏杆菌属是一种小型革兰阴性不可运动性无芽孢球杆菌，是上呼吸道包括鼻咽部位的共生菌。回顾该猫的病历记录发现该猫住院期间不是一直都戴着头套。因此我们推测巴氏杆菌可能来源于该猫舔舐生殖器。
本病例中该猫住院第3天出现高氯血症和氮质血症显著恶化。虽然可能是肾后性原因导致氮质血症恶化，但无法排除败血症和重症导致的急性肾损伤。因此，输液从乳酸林格改为0.45%氯化钠。虽然兽医中还没有研究，但是人医研究表明重症病人高氯血症时输注富含氯的液体有更大的急性肾损伤风险。虽然具体作用机制还未阐明，但提出的假说是氯对肾血管有血管收缩作用，导致肾皮质灌注减少。另一方面，重症时氯可能会对炎性反应产生不良影响，导致肾损伤。
此外，住院第3天，该猫出现左侧胸骨旁I/VI收缩期心杂音。这个短暂心杂音的可能原因包括直肠温度升高在至39.5℃、败血症导致的心肌功能障碍和早期液体过载。根据之前的报道，液体过载是治疗尿道堵塞的一个可能并发症，最可能是因为大量输液。该猫未进行心超检查，出院时心杂音消失。
总之，本病例报道详细介绍了一例猫尿道堵塞后出现的肾周脓肿通过内科管理成功治疗。临床医生应考虑内科管理作为手术引流或肾切除术的替代方法，包括引流、盐水冲洗和恒速输注抗生素。
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